结核性心包炎护理诊断_心包结核病例分析报告模板怎么写

1.急性心包炎的实验室检查

2.临床医师技能考试病例分析大串烧

心包疾病谱包括先天性心包缺如、心包炎（干性、渗出性、渗出-缩窄性与缩窄性）、肿瘤性与囊肿。病因学分类包括：感染性、全身自身免疫疾病伴心包炎、2型自身免疫疾病、邻近器官疾病伴心包炎、代谢疾病伴心包炎、妊娠合并原因不明心包积液（少见）、外伤性心包炎、肿瘤性心包疾病（原发性、继发性）等。 在胚胎时期原始腔隙未能和其他腔隙隔合成心包，而单独形成一个空腔，以后就可发展成为心包囊肿。囊肿壁多菲薄透明，外壁为疏松结缔组织，内壁为单层的间皮细胞，其上有血管分布，类似心包组织，囊内含有澄清或淡**液体，偶见血性液体。心包囊肿比较少见，约占纵隔肿瘤与囊肿的8.9%，纵隔囊肿的17%。其发病率较低的原因，除本病少见外，尚因多数无症状，有的囊肿小又与纵隔阴影互相重叠，不易被发现，发病年龄多为青壮年。多数患者无自觉症状，多为其他原因胸部偶然发现，有症状者为心悸、气短、咳嗽及心前区不适，也有患者可查见心电图异常，可能与肿物压迫有一定关系。少数病例因囊肿压迫膈神经而使患侧季肋部痛，并向肩部放射，疑似慢性胆囊炎;有的病例可因过劳或体位改变而使疼痛加剧;如果囊肿发生破裂可并发炎症表现。

胸部X线检查在心膈角处有明显阴影，深呼吸和体位改变可见阴影形态和大小都有明显改变。 适应证、禁忌证与方法

1．在心包穿刺术项下指南首次指出主动脉夹层伴心包积血是心包穿刺的禁忌证（可使夹层血肿扩大），该类病人应立即进行手术治疗。

2．指南建议应尽可能在心导管室X线与心电图监视下做心包穿刺，因常用的穿刺针连接心电图导联记录心包腔内心电图并不能提供足够的安全保障。3．建议用剑突下径路，以防损伤胸膜、冠状动脉与乳内动脉。

4．每次抽液量不应超过1L，以防急性右室扩张。

5．急性心脏压塞为争取时间可在超声引导下行心包穿刺引流。

6．如需持续引流，可经软性J字形导丝引入扩张管，然后插入多孔猪尾巴导管（导丝位置应通过两个投射位确认），待心包引流液小于25ml/d时拔除导管。

7．外伤性心包积血与化脓性心包炎均应及时作外科引流。

8．对心包积液量较少（200～300ml或<200ml）者使用切线进路侧位观察心外膜晕轮现象可增加穿刺成功率并减少并发症。 1．除常规检查、培养与找癌细胞外，对疑有恶性肿瘤者应测定CEA，AFP，糖类抗原CA125，CD-30，CD-25等。

2．CEA增高，ADA（腺苷脱氨酶）降低可鉴别肿瘤与结核。

3．对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似，但前者特异性更高。

4．对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养三次。

5．亲心脏PCR分析可协助鉴别性或自身免疫性心包炎（证据B，II a类）。6．化脓性积液中葡萄糖值显著降低。

7．WBC计数极低支持粘液水肿；单核细胞显著增高支持恶性肿瘤或甲状腺功能减退；类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。

8．与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高（99%），但敏感性仅38%。

9．联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞。 1．病程大于三个月者称慢性心包炎。

2．除非合并心脏压塞，否则症状很轻或无症状（疲倦、心悸、胸部不适）。

3．对反复发作的症状性患者应进行球囊心包切开或心包切除治疗（证据B，II b类指征）。 1．复发性心包炎包括以下类型：①间歇发作性；②持续性。

2．有以下表现者支持有免疫功能障碍：①潜伏期持续数月；②存在抗心脏抗体；③类固醇激素治疗很快显效且同时存在其它自身免疫性疾病如红斑性狼疮等。3．非甾体类抗炎药、皮质激素治疗无效时可试用秋水仙碱以预防复发，推荐剂量为2mg/d治疗一或两天，随后1mg/d（证据B，I类指征）。皮质激素仅适用于严重病例。1～1.5mg/ kg·d），至少使用一个月，如效果不佳可并用硫唑嘌呤（75～100mg/d）或环磷酰胺。皮质激素起始剂量应大，减量应慢，在减至一定维持量时可合用秋水仙碱或非甾体类抗炎药，以防症状反跳。难治性重症病例可行心包切除术，术前应先停用皮质激素数周。 1．强调指出，快速积聚的少量积液或积血可发生急性心脏压塞，主要症状是低血压或休克，而缓慢积聚的大量积液却可无明显症状。前者可称为“外科性”压塞，大多由心包出血或积血引起，后者称“内科性”压塞，大多由炎症引起。

2．无炎症改变（典型胸痛、心包摩擦音、发热、弥漫性ST段抬高）的心脏压塞多为恶性积液。

3．心包内积血与血栓形成时典型超声透光区可消失，故可漏诊心脏压塞。经食管超声检查可揭示真相。

4．低血容量、心动过速可促发心包积液病人出现心脏压塞，故应及时治疗。

5．快速静脉输液可暂时性缓解急性心脏压塞症状，但一旦诊断应立即作心包穿刺引流。 1．过去认为心包增厚是诊断缩窄性心包炎的必要诊断条件，但Mayo医院外科大组手术病例分析显示18%缩窄性心包炎病人并无心包增厚。

2．缩窄性心包炎的主要表现是疲倦、气短、末梢水肿与腹胀，失代偿期患者才有静脉淤血、肝肿大、胸腔积液与腹水。

3．鉴别限制性心肌病与缩窄性心包炎的最佳方法是通过多普勒超声测定在前负荷改变或不改变时的呼吸周期改变[3]、MRI或CT亦有帮助。

4．弥漫性严重钙化粘连者外科手术危险性高，且易损伤心脏，另一方法是使用激光切削术。可适当保留严重钙化与瘢痕区，以防过度出血。影响预后的因素主要是心肌广泛纤维化与萎缩，故应争取尽早手术。 一、性心包炎

1．为欧洲最常见的心包炎病因，可为直接侵犯或免疫反应的结果。

2．心包积液和/或心包活组织检查是确诊性心包炎的必要条件，这主要依据PCR或原位杂交技术（证据B，II a类指征）。血清抗体滴度增加4倍可提示但不能确诊性心包炎（证据B，II b类指征）。

3．指南指出性心包炎禁用皮质激素治疗，推荐使用干扰素或免疫球蛋白。

二、细菌性心包炎

1．细菌性心包炎或化脓性心包炎大多源于身体其它部位感染或败血症，一旦怀疑或确诊细菌性心包炎应即进行心包穿刺与送验。

2．本病应在全身使用抗生素控制感染情况下，优先考虑经剑突下行心包切开，以彻底引流，并同时切除增厚的心包；仅轻症病例可施行猪尾巴导管持续引流并灌注抗生素与尿激酶。

三、结核性心包炎

1．临床表现呈多样性，诊断主要依据心包液或组织中找到分枝杆菌和/或有干酪样肉芽肿。

2．PCR测定可在<1ml的心包液中辨认结核分枝杆菌的DNA。

3．心包液γ干扰素与腺苷脱氨酶浓度升高亦有较高的诊断价值。

4．心包活检比心包液诊断敏感性高，有助于快速诊断。

5．结核菌素皮肤试验阴性率可达25%～33%，阳性率亦达30%～40%，故诊断价值不大。

6．结核性心包积液呈三高现象：高比重、高蛋白含量与高白细胞计数（0.7～54×109/L）。

7．抗结核的联合药物治疗仅适用于确诊或高度可疑病例。

8．一项荟萃分析显示，联合使用皮质激素可减少手术治疗的需求与降低死亡率（证据A，II b类指征）。如果使用，那么的用量必须相对要大[1～2mg/（kg·d）]，这是因为利福平可以增强皮质激素的肝脏代谢。上述剂量应用5～7天，然后逐渐减量，疗程为6～8周。

9．经上述治疗仍出现心包缩窄表现者，应尽早手术治疗（证据B，I类指征）。 1．增强CT或CT与淋巴管造影结合可对胸导管部位作出定位并显示淋巴管与心包的连接部位。

2．心胸手术后的乳糜心包可用心包穿刺与进食中链甘油三酯治疗，内科治疗失败者可施行心包-腹膜开窗术；对胸导管径路可精确定位者，可在横隔上进行结扎与切除。

急性心包炎的实验室检查

摘要　目的 评价超声心动对缩窄性心包炎的诊断价值及心包剥离术后各项功能指标变化的临床应用价值。方法 通过对超声诊断的21例缩窄性心包炎进行观察分析，着重观察切面超声心动图上心包脏层和壁层增厚、粘连的范围、钙化的程度、形成局限纤维沉积的部位以及心脏大小的改变、心肌受累程度、肝脏淤血的轻重。观察M型超声心动图左右心室收缩期缩小的程度、收缩期室间隔有无增厚及收缩时间间期的测定。用脉冲及连续多普勒测量二尖瓣和三尖瓣舒张期流速、左室收缩末期至充盈间期时间、估测肺动脉压、测量吸气时左室等容舒张时间，并对已行心包剥离术的患者作相关指标的测量，综合对析。 结果 超声检出缩窄性心包炎21例，其中16例行心包剥离术，其中5例因心包粘连未能彻底 剥离，而且有明显心肌萎缩伴心源性肝硬化，术后4个月死亡。其余15例患者经复查均获满 意疗效。结论 超声心动图对缩窄性心包炎的诊断及术后疗效的评估具有重要的临床意义， 并可将限制性心肌病与缩窄性心包炎明确地区别开来。

　关键词　缩窄性心包炎；超声心动图

　引言

　缩窄性心包炎是继发于急性心包炎，致使心包上疤痕组织形成并限制心包伸缩、影响心脏收缩和舒张而产生的一系列临床症状。其病因以结核性心包炎占多数，非特异性次之，少数为化脓性和创伤性。多数患者急性阶段症状不明显，待心包缩窄症状表现明显时，往往失去原有疾病的病理特征。如能及早施行心包剥离手术，其预后效果良好。缩窄性心包炎在临床上与限制性心脏疾病极难鉴别。以往资料报道超声心动图对缩窄性心包炎的诊断仅为提示性。近年来随着超声技术的进展及各项新的测量指标的应用，超声心动图对缩窄性心包炎的诊断已受到临床医师的重视，其准确性不断提高。本文就超声诊断并经手术、病理证实的一 组病例进行回顾性分析，探讨超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值及临床意义。

　1 对象和方法

　1.1 对象 本组21例缩窄性心包炎患者，男性17例，女性4例。平均年龄47.5(37～61)岁 。21例患者均有不同程度的呼吸困难、腹腔积液、乏力。其中11例肝脏肿大、压痛、颈静脉 怒张、腹腔积液。14例心尖搏动减弱，心音轻而远，心包叩击音(＋)。X线检查心影正常5例 ，16例心影不同程度扩大呈三角形，左右心缘僵直，并可见钙化影。心电图显示QRS波群低电压，各导联T波低平或倒置，13例可见P波动迹，6例合并有房颤。 医学教.育网搜集

　1.2 方法 用VIVID－FIVE型和ASU－01C型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3?5MHz，着重观察切面超声心包脏层和壁层粘连的范围、厚度、钙化面积及局限的部位，观察心肌有无变性、萎缩，肝脏淤血的程度以确定手术剥离的和判断预后。用M型超声心动图观察左、右心室舒张早期和缓慢充盈期及心房收缩期心室扩大的变化，收缩期心室缩小的程度及室间隔 有无增厚，测定收缩时间间期。用脉冲及连续多普勒测量二、三尖瓣瓣口舒张期流速 ，左室收缩末期至充盈期的间期，记录吸气对二尖瓣血流的速度和左室等容舒张时间的影响，测量肺动脉收缩压以鉴别缩窄性心包炎和限制性心肌病。对16例已行心包剥离术的患者在术后半年复查上述指标以观察疗效。

　2 结果

　本组21例患者中，16例因诊断明确行心包剥离术，5例因心包感染未控制暂行保守疗法 。

　2.1 术前检查 切面超声显示心包脏层和壁层回声增强，有积液的心包腔内可探及形态不 规则的纤维素沉积，部分脏层心包不连续，呈现“蚕蚀”样杂乱回声，厚度不一。缩窄的心 包相应部位回声致密，局部可显示不同程度的变形、钙化。14例房室沟缩窄呈环状，房室环内收，心室腔狭长，内脏变小。6例在主动脉根部形成缩窄环，心室环内收，心室舒张受限 。19例心房扩大，肝脏显示淤血样改变，肝静脉及下腔静脉增宽。M型显示左室充盈期室间隔过度向前运动，有明显运动异常。收缩期有室间隔增厚，左右心室收缩期缩小的程度相对较大。而限制性心肌病心室缩小的程度较小，室间隔近无增厚。脉冲多普勒显示二、三尖瓣舒张期血流频谱E峰、A峰尖锐、陡直。流速高于正常，压差半降时间显著低于正常，左室收缩末期至充盈间期缩短。吸气时左室等容舒张时间显著延长，二尖瓣血流的速度明显减小，该点可用于鉴别限制性心肌病。连续多普勒测量显示本组患者肺动脉压均小于 6.7kPa(50mmHg)，符合相关文献报道，而限制性心肌肺动脉压多大于6.7kPa(50mmHg)。

　2.2 术后复查 由于心脏长期受到束缚，心肌功能常有不同程度的萎缩、变性，心肌功能 恢复较慢。术后半年才逐渐显示显著疗效。该组患者中1例因病程较久，心包广泛粘连，手术只能部分剥离，心肌功能恢复较差，后继发心源性肝硬化，术后4个月死亡。其余患者心包解痼后，心室舒张功能明显改善，二、三尖瓣血流速度明显减低，快速充盈时间逐渐延长 ，肺动脉压较前下降。超声显示缩窄的心包剥离的越彻底，解压效果越好，心肌恢复越快。

　3 讨论

　缩窄性心包炎如能及早进行心包剥离手术，大部分患者可获满意疗效。如病程较久，有明显心肌萎缩和心源性肝硬化则预后较差。超声心动对心包积液的敏感性在90％以上，高于其他任何影像检查。对继发的缩窄性心包疾患，也可同时提供更多的诊断信息。对于原有心包炎的患者进行定期复查，有助于及时地诊断治疗。检查中不仅能对心包缩窄的范围和程度作出准确的诊断，为剥离心包手术指导室位，确定剥离范围，提高手术成功率，而且可对心包下心肌萎缩、变性、钙化和继发的心源性肝硬化作出提示，供临床诊断参考。对术后心室 舒张功能的改善和心肌恢复等疗效可作出准确的评估。由于缩窄性心包炎外科治疗常可得到 良好的效果，而限制性心肌病则预后不佳，其临床表现极其相似，临床鉴别极其困难。运用 超声心动检查有助于把二者鉴别开来。

临床医师技能考试病例分析大串烧

（一）心电图

　急性心包炎时，心包膜下表层心肌受累是心电图变化的病理基础，系列心电图检查对急性心包炎的诊断有重要意义。急性心包炎约有90％患者出现心电图异常改变，可发生在胸痛后几小时至数天，主要表现为：①除aVR外，所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立；一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，数周后逐渐恢复正常；②心包积液时QRS低电压，大量积液时可见电交替；③无病理性Q波，常有窦性心动过速。

　（二）超声心动图

　是诊断心包积液简便、安全、灵敏和可靠的无创性方法。M型超声心动图检查时，可见一个无回声区（液性暗区）将心肌回声与心包回声隔开，这个区域即为心包积液。二维超声心动图取左心长轴及心尖四腔有液性暗区分布在心脏。一般认为液性暗区直径>8mm时液量约500ml左右，直径>25mm时液量>1000ml。超声心动图可观察有无心包粘连，若有大量纤维素样物质对预测心包缩窄有意义；可确定穿刺部位，指导心包穿刺。

　（三）X线胸片

　X线检查对渗出性心包炎有一定的价值。当心包渗液超过250ml以上时，可出现心影增大呈烧瓶状，心影随体位改变而变动。或X线记波摄影，可显示心脏搏动减弱或消失。X线片对结核性心包炎或肿瘤性心包疾病也可提供病因学诊断线索。

　（四）磁共振显像

　可清晰显示心包积液的容量和分布情况，协助分辨积液的性质：如非出血性渗液大都是低信号强度；尿毒症性、外伤性、结核性渗液内含蛋白和细胞较多，可见中或高信号强度。

　（五）心包穿刺和心包积液分析

　在大量心包积液导致心脏压塞时，行心包治疗性穿刺抽液减压，或针对病因向心包腔内注入药物进行治疗。明确有心包积液后，行心包穿刺，根据临床表现进行心包积液病原学分析。①对于怀疑恶例应检测细胞学和肿瘤标记物：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha{etoprotein，AFP）、糖类抗原（carbohydrateantigensCAl25、CA72-4、CAl5-3、CAl9-9、CD-30、CD25）。②对于怀疑结核性心包炎病例，作抗酸杆菌染色、分枝杆菌（mycobacterium）培养、腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、干扰素一7、心包溶菌酶和结核杆菌PCR等检测，低水平ADA和高水平CEA有助于结核性心包炎与肿瘤性心包积液的鉴别，极高水平的ADA对心包缩窄有预测价值；诊断结核性心包炎结核杆菌PCR的敏感性75％，特异性100％；ADA敏感性83％，特异性78％。③对于怀疑细菌性心包炎病例，至少3次心包积液需氧菌和厌氧菌培养和血培养。④嗜心脏PCR分析有助于鉴别性与自身反应性心包炎。

　心包积液的比重（渗出液>1.015）、蛋白水平（渗出液>3.0g/dl，积液／血清比>0.5）、乳酸脱氢酶（渗出液LDH>200mg/dl，血清／积液比>0.6）和葡萄糖（渗出液77.9±41.9mg/dl，漏出液96.1±50.7mg/dl）等分析可以区分渗出液和漏出液。对于培养阳性的化脓性心包积液，葡萄糖水平很低（化脓性47.3土25.3mg/dl，非感染性l02.5土35.6mg/dl）。炎症性疾病尤其是细菌性和风湿性积液患者白细胞计数很高，粘液性水肿者白细胞计数很低；恶性积液和甲状腺功能减低患者单核细胞计数很高，细菌性和风湿性积液中性粒细胞很高。与细菌培养比较，心包积液革兰染色特异性99％，敏感性38％。上皮细胞膜抗原、CEA和波形蛋白（vimen-tin）免疫细胞化学染色可以区分反应性间皮细胞和腺癌细胞。

　（六）纤维心包镜检查

　凡有心包积液需手术引流者，可先行纤维心包镜检查。心包镜在光导直视下观察心包病变特征，并可在明视下咬切病变部位作心包活检，从而提高病因诊断的准确性。

　（七）血液分析

　急性心包炎经常伴有非特异性炎症表现，包括白细胞增多、血沉增快、C反应蛋白增高。心肌损伤标记物通常是正常的，但CK-MB升高与心包膜下心肌受损有关。

　（八）其他实验室检查

　根据患者病史及临床表现选择性进行：①结核菌素皮肤试验可用于疑为结核性心包炎者；②血培养可除外感染性心内膜炎及菌血症；③“ASO”用于疑有风湿热的儿童；④抗核抗体测定对结缔组织病具有诊断价值；⑤血清促甲状腺激素和T3、T4测定有助于甲状腺疾病的诊断。

病例分析

NO.1

病例摘要：

男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。

患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃，P101次/分，R20次/分，BPl00/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1～5升高，QRSV1～5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案：

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1.冠心病急性前壁心肌梗死。（2.5分）

2.室性期前收缩。（1分）

3.心功能1级。(0.5分）

(二)诊断依据

1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含均无效，有吸烟史(危险因素)。（1分）

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。（2分）

3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。（1分）

二、鉴别诊断：5分

1.心绞痛。(2分)

3.夹层动脉瘤。（2分）

3.急性心包炎。(1分)

三、进一步检查：4分

1.继续心电图检查，观察其动态变化。（1分）

2.化验心肌酶谱。（1分）

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。（1分）

4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。（1分）

四、治疗原则：3分

1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。（1分）

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。（1分）

3.吸氧，解除疼痛:或，静滴；消除心律失常：利多卡；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。（1分）

NO.2

病例摘要：

男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。

患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢.遂来急诊就医。

急诊室检查：尚能合作，右肘向后突出处于半屈曲位，肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案：

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分）

(二)诊断依据

1.典型受伤机制。（2分）

2.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。（1分）

3.肘后三角关系正常。（1分）

二、鉴别诊断：5分

肘关节后脱位。（5分）

三、进一步检查：4分

右肘侧位X线片，明确诊断。（4分）

四、治疗原则：3分

手法复位（3分）

NO.3

病例摘要：

女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。

患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。

既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4～6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，BP110/60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案：

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1.Gres病。（2分）

2.甲亢性心脏病。（2分）

(二)诊断依据

1.Gres病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)

2.甲亢性心脏病：Gres病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次/分，提示心房纤颤。（2分）

二、鉴别诊断：5分

1.继发甲亢。（2分）

2.单纯性甲状腺肿。（2分）

3.冠心病。（1分）

三、进一步检查：4分

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。（2分）

2.心电图和超声心动图。（1分）

3.心肌酶谱，血离子生化。（1分）

四、治疗原则：3分

1.抗甲状腺药物治疗。（2分）

2.对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。（1分）

NO.4

病历摘要：

女性25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。

一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。

既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。

体检:T37.5℃P79次/分R22次/分BP120/70mmHg。慢容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。

检查：血常规：Hbl25g/LWBC8×109/L；胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案：

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：（总分20分）

一、诊断依据：（8分）

(一)、诊断：

右上肺浸润性肺结核（4分）

(二)、诊断依据：

1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。（2分)

2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。（2分）

二、鉴别诊断：5分

1.肺炎。(2分)

2.肺癌。（2分）

3.肺炎性瘤。（1分）

三、进一步检查：4分

1.痰找结核杆菌。（2分）

2.血沉，PPD。（1分）

四、治疗原则：3分

1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分）

2.支持疗法。

(1分)

NO.5

病例摘要：

女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。

平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。

月经14岁初潮，量中等，无痛经，24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。急容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。

化验：尿妊娠(±)，Hb91g/L，WBC10.3×109/L，Plt150×109/L。

B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案：

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1.左侧输卵管妊娠。（3分）

2.急性失血性休克。(1分)

(二)诊断依据

1.有停经史和阴道不规则出血史，突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。P分）

2.宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。（2分）

二、鉴别诊断：5分

1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。（2分）

2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。（2分）

3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢。（1分）

三、进一步检查：4分

1.后穹窿穿刺。（2分）

2.尿、粪常规。（1分）

3.必要时内镜超声协助。（1分）

四、治疗原则（(3分)）

1.抗休克：输液，必要时输血。（1分）

2.开腹探查，清洗腹腔.左输卵管切除。（2分)

病史集

NO.1

简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病诱因：不洁饮食等。（1分）

2.腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。（3分）

3.恶心有无呕吐，呕吐物性状。（2分）

4.伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。（2分）

5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。（2分）

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

NO.2

简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病诱因：激动，劳累等。（1分）

2.心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何？(3分）

3.本次发作与上述症状有何异同。（1分）

4.伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？(1分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

NO.3

简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病诱因，饮食习惯，居住地区等。（2分）

2.吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。（3分)

3.伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。（2分）

4.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

5.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。（2分）

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

NO.4

简要病史：男性，50岁，间断大便带血和排便不畅感3个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病诱因：饮食习惯，居住地区等。（1分）

2.大便性状，大便色泽及便血量。(2分）

3.排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。（2分）

4.伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。（2分）

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

NO.5

简要病史：男性，20岁，右上腹外伤5天，突发心慌、面色苍白3小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病机制，受伤的细节，包括受力方向、体位。（2分）

2.受伤后的一般状态：意识状态，是否有腹痛及性质。（2分）

3.受伤后的生命体征：包括血压、脉搏等。（2分）

4.伴随症状：有无胸痛及呼及困难，其它合并伤的表现。（1分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种处理效果。（2分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：肝胆疾病、出血性疾病史。（2分）

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）