心包结核能治愈吗_心包结核是怎么引起的是肺结核还是肺炎呢

1.肺炎链球菌性肺炎如何诊断和治疗？

2.复习总结：内科学第二章常见心电图与胸片的异常

3.肺结核心包积液肺积水传染吗？

4.胸腔积液的原因有哪些

著名的作家李敖，现年已经82岁了，在今年的二月份被检查出患上了脑癌，好在是良心的肿瘤，所以积极的治疗后，对身体影响不大，但是最近作家李敖先生却因为免疫力下降，导致肺炎疾病并且并且严重，而入院抢救治疗，网友们都非常心疼这位高龄的文学家作家老先生，也使我们注意到了肺炎疾病，那么，肺炎和肺结核有什么区别？

1、肺炎和肺结核的区别

肺结核与肺炎都是肺部的炎症，有许多相似之处，尤其是不典型的病例容易延误诊治，下面列举肺结核与肺炎的发热不同之处，以资鉴别。

1、肺结核病人发热的特点为长期午后低热肺炎病人体温一般在38℃以下，如果病变急剧发展，病灶扩散可有不规则高热。

2、肺炎病人的发热则不分时间，只要有炎症就会发热。

除此之外，肺炎和肺结核的其它区别具体如下：

1、发病情况：肺结核病人常有与结核病人的密切接触史，一般起病缓慢，逐渐加重。个别可急起而迅速恶化，全身不适、乏力、食欲减退、体重减轻'睡眠不佳、烦躁、盗汗、脸颊潮红、心动过速。妇女可出现月经失调或闭经。肺结核一般病程较长，治疗不当可迁延不愈。肺炎往往于受凉感冒后急性起病，病程短(一般2-4周)。

2、咳嗽、咳痰：肺结核一般为慢性咳嗽，干咳或咳少量粘液痰，继发其他细菌感染时有脓痰，约1/3病人不同程度咯血(痰中带血或大量咯血)，肺炎病人一般咳嗽较剧烈，咳痰量多，不同病菌引起的肺炎痰液的性状各有其特征。

3、胸痛：肺结核病人病变累及胸膜与其相应部位可出现胸痛，深呼吸和咳嗽时加重，肺炎累及胸膜者较少见。

4、呼吸困难：肺结核病变广泛，呼吸功能明显受损时，出现呼吸困难，并发气胸或胸腔积液时，呼吸困难明显加重。严重的肺炎也可引起呼吸困难，为肺实质病变所致，引起胸腔积液的较结核为少，即使出现胸腔积液，积液量一般也不会太多，并且随肺炎的好转自行吸收。

5、血常规：肺结核病人白细胞总数可正常或偏_，淋巴细胞增高，肺炎病人一般白细胞总数明显增高，中性粒细胞增_。

6、血沉：肺结核病人血沉明显增快，较肺炎病人增快显著。

总之，结核病的病程很长，需要治疗半年到1年，2个月后复查X线片即使肺部阴影消失，也不能认为是痊愈，仍应继续治疗，一般肺炎正规治疗2-4周即可痊愈。可见，要正确区分肺炎和肺结核这两种疾病。

2、肺炎的症状及危害

1.寒战、高热

突然的寒战、高热，体温高达39℃～40℃，有头痛、全身肌肉酸的症状。年老体弱者仅有低热或不发热。

突然的寒战、高热，体温高达39℃～40℃，有头痛、全身肌肉酸的症状

2.咳嗽、咳痰

早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

3.胸痛

常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。

4.呼吸困难

通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低，出现发绀、胸痛、呼吸困难的现象。

5.其他症状

少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

肺炎病因

1、性肺炎，如冠状、腺、流感、巨细胞、单纯等都是常见的这种肺炎的病因。

2、其它病原体所致的肺炎，这种肺炎的病因有如立克次体、弓形虫、原虫、如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫等。机体免疫力低下者如艾滋病患者容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。

3、放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等是常见的这种肺炎的病因。

4、细菌性肺炎，如肺炎链球菌即肺炎球菌、金**葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。

3、肺炎一般治疗

肺炎病人的治疗应包括：

1、抗病原菌治疗，又称ldquo;治本rdquo;，这是最重要的，特别要注意的是正确合理使用抗生素。

2、全身支持疗法：包括充足的热量、营养、蛋白的摄入，维持体内水电解质的平衡。

3、治疗原发疾病及提高免疫力：如糖尿病、肿瘤所致的阻塞性肺炎，应积极控制原发病。

4、如果导致肺炎的病原体是从原发灶经血流循环入侵至肺引起的，应及时消除及治疗原发病灶。

5、如肺炎有合并症时，如休克、脓胸时，应预积极治疗。⑹对症治疗：充分休息、吸氧、排痰、退热等。

肺炎辨证论治

中药治疗：

1.肺炎中药方-风热犯肺肺炎症状咳嗽，痰盛，发烧，气喘鼻煽，无汗，舌苔薄白，脉浮数。

肺炎治法清热解毒，辛凉透表

肺炎方药麻黄3克，杏仁9克，甘草6克，生石膏12克，银花6克，连翘9克，桔梗6克，芥穗12克，鲜芦根30克

用法水煎服。

肺炎按语此属风温犯肺之证，故治以辛凉宣透达邪为主，佐以清热解毒，治以麻杏石干甘汤与银翘散化裁获效，可谓平淡神奇。

2.肺炎中药方-邪热内结肺炎症状恶寒发热，咳嗽胸痛，无汗，恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。

肺炎治法宣肺通俯，清泻热结

肺炎方药生石膏45克，瓜蒌30克，大黄5克，杏仁10克，知母15克，苍术10克，赤芍15克，柴胡10克，前胡10克，芦根30克

用法水煎服。

肺炎按语温热之邪犯扰于肺，传于大肠，表里同病，故治以宣肺通俯、清泻热结之法。方用前胡、杏仁宣开肺气，生石膏、知母、瓜蒌、芦根清除里热，更用生大黄通泻腑气，釜底抽薪，以解上焦肺金之热雍，又配苍术运脾祛湿，以和胃气，柴胡疏肝清热，以舒中土，赤芍活血，以防凉寒过用有碍血行而使邪难解除。妙在大剂量使用生石膏，而稍佐以小量生大黄。配合主方，颇中病机。

3.肺炎中药方-肺胃郁热

肺炎症状身热有汗不解，咳嗽痰内见红，舌苔薄腻而黄，脉濡滑数。

肺炎治法清宣肺胃而化痰热

肺炎方药嫩前胡4.5克，清水豆卷12克，水炙桑叶9克，金银花9克，连翘壳9克，光杏仁9克，象贝粉4.5克，黑山栀9克，生甘草3克

用法水煎服。

肺炎按语风温，身热有汗不解，无形寒头痛之象，病邪由表入里，尚在卫、气之间。叶香岩谓ldquo;在卫汗之可也，到气才可清气rdquo;，故治以栀子豉汤法清气透卫。以其身热汗出，表卫已虚，故透卫仅取

桑叶、豆卷等微幸微甘之品，勿令重虚其表，庶免汗多亡阳;以其已具脉数、苔黄之侯，尚无烦躁、口渴等症，里热未炽，故清气只用银花、连翘、山栀等轻清之品，使药力不犯中下二焦，勿令药过病所;以其ldquo;未传心包，邪尚在肺rdquo;，故以前胡、杏仁、象贝粉等宣肺化痰。

4.肺炎中药方-痰热雍肺，木火侮金

肺炎症状壮热不退，恶寒，午后更甚，咳嗽急促，痰稠量少，胸胁窜痛，咳嗽尤甚，口干苦，不饮食，小便黄涩，大便干燥，舌红苔黄白较厚，舌根腻，脉细数。

肺炎治法清肺豁痰，平肝降火

肺炎方药龙胆草，草栀子，木通，泽泻，生地白花蛇，舌草，黄苓，法半夏，栝萎仁(无药量记载)

用法水煎服。

肺炎按语由于肝气郁结，气郁化火，木火刑金，肺金失肃，因而咳嗽阵作;肝胆火旺则口苦;肝气太过，故胸胁窜痛，性急易怒。方用龙胆泻肝汤清肝泻火，加小陷胸汤清热化痰开胸。

肺炎链球菌性肺炎如何诊断和治疗？

分类: 医疗健康

问题描述:

我爸爸半年前感觉到胸痛，由于有很长的吸烟史，所以怀疑是肺病。到医院检查肺部有空洞，痰检没查出问题，几次CT都显示肺部有模糊，医院没有确诊是肺结核，只是怀疑是肺结核，吃了4个月的治肺结核的药，疼痛有些减弱，但始终是有胸痛的症状，并且嗓子，气管这一片痛，停药后疼痛加剧，半个月前在郑州医大检查后，医生没有开药，还说不要吃药，尤其是治肺结核的要伤肝，只说要加强锻炼，多做运动。但是不吃药胸痛得厉害，这是不是陈旧性肺结核？胸部的疼痛如何缓解？有没有这方面的专家或者是有相似症状的病友能够提些宝贵的意见！

解析:

胸痛是急诊常见的症状，一般是由胸部疾病引起，胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。

(一) 胸痛的性质、特征

1?胸痛的特点 胸壁疾病引起的胸痛，定位明确，局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形。

2?胸痛的性质 肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于夹层动脉瘤。

3?胸痛的部位 胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前胸痛也可以是心绞痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛放射到左肩部多为心绞痛。

(二) 常见的引起胸痛的疾病

1?胸膜疾病 如胸膜炎、自发性气胸，这些疾病引起的胸痛与呼吸、咳嗽有关。在深呼吸及咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难。胸痛位于病变的一侧。

2?心血管疾病 以心绞痛、心肌梗塞为代表，其次为心包炎。这类胸痛多表现为心前区和胸骨后压迫性，堵闷样痛，甚至撕裂样痛。常放射到左肩、颈部及左臂内侧，严重时伴有休克症状。

3?肋间神经炎、带状、食道炎 均可引起胸痛，带状时剧烈胸痛，沿肋间走行，1～2天后皮肤出现密集性小水疱。

4?某些腹腔脏器病变引起胸痛 如膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎。

5?胸部外伤 常见于肋骨骨折，有胸部外伤史，呼吸或咳嗽时胸痛加重。

(三) 剧烈胸痛的应急措施

(1) 怀疑心绞痛发作，立即吸氧，休息，舌下含。

(2) 胸膜炎或胸壁疾病引起的胸痛，可以用较宽的腹带在疼痛处固定胸壁，减轻呼吸时胸廓的运动度。

(3) 立即去医院做心电图和X线检查确诊。针对病因治疗。

(4) 适当服用止痛片。

胸痛是指一侧或两侧胸部疼痛的症状而言。临床上所涉及的范围相当广泛，许多疾病如“厥心痛”、“真心痛”、“胸痛”、“肺痈”、“结胸”等都以胸痛为主要症状。《灵枢。五邪》篇：“邪在心，则病心痛”。《素问。脏气法时论》：“心病者，胸中痛，肋支满”。

胸位居膈上，为心肺所居。因胸部为清阳所聚，诸阳皆受气于胸中，故又称为：“清阳所聚之处”或：“清旷之区。”因心主血脉，为五脏六腑之大主，肺主气，司呼吸而朝百脉，宗气积胸中，上出喉咙司呼吸，下贯心脉以行血，故心脉有病，或为外邪侵袭，或为情志所伤，或为病邪阻滞，气血不畅，或阴阳气血失调，经脉失养，皆可使胸部脉络瘀阻不通，“不通则痛”而致胸痛。

「常见证候」

风热犯肺：胸胁疼痛，咳嗽喘促，甚则鼻翼煽动，痰黄或呈铁锈色，或伴有发热，恶寒，口渴。舌尖红苔黄，脉浮数。

燥热灼肺：胸痛发热，干咳痰少或无痰，咽干鼻燥，或咳血。舌红少津，脉数。

痰热壅肺：胸痛，咳喘，痰多色黄质稠，或有咳血，或咳痰腥臭，胸闷，呕恶，身热。舌体胖质红，脉滑数。

饮停胸胁：胸胁部疼痛，咳唾、转侧，呼吸牵引而痛，胁闷胀满，呼吸气促。舌质淡红苔薄白，脉沉弦。

痰浊壅塞：胸部疼痛满闷，咳吐痰涎，脘痞呕恶，形体肥胖。舌苔白腻，脉滑或弦滑。

寒邪壅盛：胸部疼痛，痛引肩背，遇寒痛甚，胸闷气短，心悸，面色苍白，四肢不温，甚则咳喘不能平卧。舌苔白，脉沉迟。

瘀血阻络：胸部刺痛，固定不移，胸闷不舒，夜间加重。舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

气滞：胸胁胀痛，或阵发性刺痛，痛处不定，伴胸闷不舒，善太息，心烦易怒。苔薄折，脉弦。

气虚：胸部疼痛，左侧尤甚，心悸，气短，失眠，自汗，倦怠。舌淡嫩，脉弱或结代。

阴虚：胸胁隐隐作痛，干咳，颧红，五心烦热，潮热，盗汗，口干不欲饮。舌红少苔，脉细数。

复习总结：内科学第二章常见心电图与胸片的异常

1．诊断依据

（1）典型症状、体征、胸部X线检查可初步诊断。

（2）痰涂片检查或培养、血、胸腔积液培养中找到革兰带荚膜的双球菌或链球菌即可确诊。

2．鉴别诊断

（1）肺结核：午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。胸部x线片显示肺尖或锁骨上下，密度不均，甚至可能有空洞的病灶。痰涂片或培养可找到抗酸杆菌。

（2）急性肺脓肿：典型特征是咳出大量脓臭痰。X线胸片示有脓腔和气液平。

（3）肺癌：多无急染中毒症状，可有痰中带血丝、血痰。外周血白细胞计数常不高。痰中找到癌细胞即可确诊。胸部X线片可有肿瘤阴影及阻塞性肺炎表现，经积极抗感染治疗后炎症消散不明显，须行纤维支气管镜或痰脱落细胞学检查、胸部CT、MRI等检查以确诊或排除诊断。

（4）肺血栓栓塞症：静脉血栓是主要的危险因素。常见病史有血栓性静脉炎、心肺疾患、创伤、手术、肿瘤等。主要表现有咯血、晕厥、明显呼吸困难、颈静脉充盈。动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症。胸部X线片可能见到尖端指向肺门的楔形阴影。D-二聚体、肺动脉造影等可进一步明确诊断。

（5）非感染性肺部浸润：肺炎须与其他如肺间质纤维化、肺嗜酸性粒细胞浸润等疾病相鉴别。

治疗

1．抗茵药物治疗

（1）一经诊断即运用敏感抗生素治疗。

（2）常规选用青霉素，可肌内注射或静脉用药。对成年轻症患者，用80万U肌内注射，3～4／d；病情较重者，240万～480万U，静脉滴注，6～8h 1次；重症或并发脑膜炎者，可增至1 000万～3 000万U，分4次静脉滴注。

（3）对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可选用喹诺酮类、头孢菌素类、万古霉素等药物。

（4）疗程一般为14d，或退热后3d停药或由静脉用药改为口服用药，维持数天。

2．支持疗法

（1）营养支持：卧床休息，补充足够热量、蛋白质、维生素。

（2）鼓励饮水，注意防止休克。

（3）对症治疗，如烦躁不安者给予等镇静药，禁用抑制呼吸的药物；出现麻痹性肠梗阻或胃扩张者，用禁食、禁饮、胃肠减压等方法；发热者运用物理降温等处理，但不得运用阿司匹林等解热药，以避免过度出汗、脱水等加重病情；有缺氧表现者给予吸氧。

3．并发症的处理经积极抗感染治疗3d后体温不降或降后复升者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，或耐青霉素的肺炎链球菌感染、混杂有其他细菌感染、药物热、并存其他疾病等应根据患者的具体情况进行救治。

4．感染性休克的治疗

（1）补充血容量：静脉滴注右旋糖酐-40或平衡盐液以维持血容量、降低血液黏稠度、预防血管内凝血。有明显酸中毒者，补入5％碳酸氢钠。血容量是否补足的间接指标：口唇红润，肢端温暖，收缩压＞90mmHg（1

2．0kPa），脉压差＞30mmHg（

4．0kPa），脉率＜100／min，尿量：＞30ml／h。

（2）血管活物的运用：在补足血容量的情况下适当运用扩血管药物，以改善微循环，使皮肤变暖、肤色变红、脉压差增宽。合并肾衰竭时，可酌情使用利尿药。合并心力衰竭时可适当运用强心药。

（3）控制感染：休克型肺炎最常见的致病微生物是革兰阴性杆菌。早期、足量、联合使用有效抗生素。

（4）糖皮质激素的运用：对病情比较严重、运用抗生素和血管活物仍不能控制病情时，可考虑静脉滴注糖皮质激素类药物如氢化可的松100～200mg或5～10mg。

（5）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：随时监测钠离子、氯离子、钾离子等离子浓度、中心静脉压、血清pH值等，以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

（6）预防心功能不全：在输液过多过快或伴有中毒性心肌炎时容易导致心功能不全。应减慢输液速度并给予强心药如毛花苷C（西地兰）等，但在运用时注意监测心率。

5．中医辨证论治本病病理演变体现了由表及里的卫气营血或三焦传变过程，辨治主要按卫气营血辨证施治。

（1）内热犯肺证：证见咳嗽，咳声嘎哑，咳痰不爽，痰黏色黄，咳时汗出，口渴，恶风，身热，鼻流黄涕，头身疼痛；舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治以疏风清热，宣肺止咳。方用桑菊饮加减。

（2）表寒里热证：证见咳嗽，气喘，痰黏而稠，咳痰不爽，恶寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴；舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。治以发表散寒，清肺平喘。

方用麻杏石甘汤加减。

（3）肺热炽盛证：证见咳嗽气喘，喘促不宁，身热不退，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘；舌质红，苔黄而干，脉滑数。治以清热泻肺。方用凉膈散加减。

（4）肺热腑实证：证见咳嗽气急，发热口渴，日晡潮热，时有谵语，腹部胀满，按之作痛，大便秘结；苔黄而燥，脉沉有力。治以宣肺化痰，泄热攻下。方用宣白承气汤加减。

（5）痰热结胸证：证见咳嗽，气喘，咳吐黄稠痰，寒热往来，胸膈痞满，按之疼痛，口苦；舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治以清热化痰，宽胸散结。方用柴胡陷胸汤加减。

（6）邪闭心包证：证见咳嗽，气喘息粗，痰多而稠，高热烦躁。神昏谵语；舌红苔黄腻，脉滑数。治以清热凉营，息风开窍。方用清营汤加减。

（7）邪陷正脱证：证见高热骤退，汗出淋漓，面色苍白，四肢厥冷，神疲气短；舌淡或青紫，脉微欲绝。治以益气固脱。方用生脉散合参附汤加减。

（8）肺胃阴伤证：证见咳嗽声低，气短神疲，身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口渴喜饮，或虚烦不寐，尿短黄；舌红苔少，脉虚数。治以益气养阴，清肺化痰。方用竹叶石膏汤加减。

预防避免淋雨、受凉、疲劳、醉酒等诱发因素。对年老体弱、免疫力低下者如慢性肝病患者，可注射肺炎免疫疫苗。

肺结核心包积液肺积水传染吗？

考纲要求

　1.临床常见心电图改变（阅图）：心房、心室肥大、过早搏动、心房颤动、心肌梗死。

　2.临床常见胸部X线检查异常（阅片）：心包积液、房室肥大、肺炎、肺结核。

　考点纵览

　1.临床常见心电图改变：①右房扩大见肺型P波，左房扩大见二尖瓣型P波。②左室肥大RV5＞ 2.5mV，ST-T改变；右室肥大V1R/S＞1，RV1＋SV5 >1.05mV.③房颤P波消失T波出现、R-R间距不等。④有Q波的心肌梗死最重要的改变是ST段抬高和病理性Q波；无Q波的心肌梗死最重要的改变是ST段普遍压低。

　2.临床常见胸部X线检查异常：①心包积液超过300ml时X线心影扩大。②左室增大心影呈靴形，左房增大正位显示双房影。③二尖瓣狭窄心影呈梨形。④大叶性肺炎呈现大片致密阴影。⑤原发性肺结核见于儿童，血行播散型肺结核表现为大小不一，密度不同，分布不均的多形灶，继发性肺结核表现多样。

　历年考题点津

　1.洋地黄中毒的心电图变化最常表现为

　A.室性期前收缩

　B. ST-T呈鱼钩样改变

　C. Q-T间期缩短

　D.心房颤动

　E.房室传导阻滞考

　答案：A

　2.Q波型急性心肌梗死心电图特征为

　A.宽而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置

　B.宽而深的Q波，ST段降低，T波抬高

　C.宽而深的Q波，ST段降低，T波倒置

　D.浅而宽的Q波，ST段降低，T波抬高

　E.浅而宽的Q波，ST段抬高，T波倒置

　答案：A

　3.早期食管癌的X线表现是

　A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄

　B.长的不规则线状狭窄

　C.外压狭窄，粘膜光滑完整

　D.食管粘膜呈珠状改变

　E.粘膜呈局限性管壁僵硬

　答案：E

　4.骨折X线检查的重要意义是

　A.了解骨折的发生机制

　B.明确骨折的诊断

　C.判断骨折的预后

　D.了解组织的损伤情况

　E.了解骨质密度

　答案：B

　5.洋地黄中毒最常见的心电图表现是

　A.心房颤动

　B.室性期前收缩

　C.房性期前收缩

　D. ST-T缺血性改变

　E.房室传导阻滞

　答案：B

　6.心动周期中，室内压升高速率最快的时相是

　A.心房收缩期

　B.等容收缩期

　C.快速射血期

　D.减慢射血期

　E.快速充盈期

　答案：B

　7.二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是

　A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

　B.相邻P-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

　C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

　D.P-R间期＞0.20秒，P波无受阻

　E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室

　答案：C

　8.梨型心脏见于

　A.主动脉瓣狭窄

　B.二尖瓣狭窄

　C.肺动脉瓣狭窄

　D.三尖瓣狭窄

　E.动脉导管未闭

　答案：B

　9.一风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，突然出现心悸、脉搏短细，立即行心电图描记。该患者的心律是

　A.正常心律

　B.心房颤动

　C.心房扑动

　D.心室颤动

　E.房性过早搏动

　答案：B

　（10～12题共用备选答案）

　A.第一度房室传导阻滞

　B.第二度Ⅰ型房室传导阻滞

　C.第二度Ⅱ型房室传导阻滞

　D.第三度房室传导阻滞

　E.高度房室传导阻滞

　10. F波与QRS波群完全无关

　答案：D

　11. PR间期固定，P波后均有QRS波群，PR间期>0.20秒

　答案：A

　12. PR间期固定，但部分P波后无QRS波群

　答案：C

　（13～14题共用备选答案）

　A. X线示肋膈角变钝

　B. X线示大片状、边缘模糊阴影

　C. X线示斑片状、边缘模糊阴影

　D. X线示凸面指向肺内呈"D"字征阴影

　E. X线示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影

　13.胸腔积液量约400ml

　答案：A

　14.包裹性积液

　答案：D

　（15～16题共用备选答案）

　A.窦房结

　B.心房肌

　C.房室交界

　D.浦肯野纤维

　E.心室肌

　15.心脏内传导速度最快的部位是

　答案：D

　16.心肌自律性的部位是

　答案：A

胸腔积液的原因有哪些

首先如果只是单纯的肺结核胸积水，是不会传染的，因为积水时包裹在胸腔里的。这种病是可以治疗的，而且应该抓紧，因为胸水如果过多会危及生命的，不过到正规的医院很快就会控制，治疗方法有输液，输抗结核药，如果胸水过多需抽胸水。

胸腔积液的原因

　1.感染性疾病

　胸膜炎(结核病、各类感染)、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。

　2.循环系统疾患

　上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。

　3.肿瘤

　恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。

　4.肺梗死

　5.血管瘤破裂、胸导管受阻

　6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化

　7.其他疾患

胸腔积液的检查事项

　1.外观

　漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样;乳状胸液为乳糜胸;若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能;黑色胸液可能为曲菌感染。

　2.细胞

　正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100?106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500?106/L。脓胸时白细胞多达1000?106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或恶性;感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5?109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100?109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形，易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。

　3.pH

　结核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30;若pH<7.40，应考虑恶性胸液。

　4.病原体

　胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。

　5.蛋白质

　渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白1g，使比重增减0.003)。漏出液蛋白含量较低(<30g/L)，以白蛋白为主，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。

　6.癌胚抗原(CEA)

　恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值>15～15?g/L或胸液/血清CEA>1，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。

　7.类脂

　乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高(>4.52mmol/L)，呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。?乳糜样?或胆固醇性胸液(胆固醇>2.59mmol/L)，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞)。

　8.葡萄糖

　正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。

　9.酶

　胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示为渗出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。

　胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。

　腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L(一般不超过45U/L)。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。

　10.免疫学检查

　随着细胞生物学与分子生物学的进展，胸液的免疫学检查受到关注，在鉴别良性与恶性胸液，研究胸腔积液的发病机制及今后开展胸腔积液的生物治疗中起一定作用。结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%，且以T4(CD+4)为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。

　11.胸膜活检

　经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。

　12.超声检查

　可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。

　13.肿瘤标志物

　癌胚抗原(CEA)在恶性胸水中早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，其敏感性40%～60%,特异性70%～88%。胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。还开展许多肿瘤标志物检测，如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。

　14.胸膜活检

　经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿变。拟诊结核病时，活检标本除做病理检查外，还应作结核菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%～75%。CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1月内应对活检部位行放射治疗。

　15.胸腔镜或开胸活检

　对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%，为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。

　16.支气管镜

　对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

胸腔积液的治疗

　1.结核性胸膜炎

　多数患者经抗结核药物治疗效果满意。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺。胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使患者体温下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000毫升，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布浊湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情及酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的?胸膜反应?时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。

　糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重。胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用或龙每天25～30毫克，分3次口服。待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。

　2.脓胸

　脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染，同时伴有外观混浊、具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。如今感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金**葡萄球菌及肺炎球菌。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。

　急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液，以及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌，应尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗 方法 ，可反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀，便于引流。少数脓胸可用在肋间植入引流管，并连至水封瓶，将胸腔积液导出。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。

　慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等症状时，应考虑用外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。

　3.恶性胸腔积液

　恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。由于胸液生长迅速且持续存在，患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难，甚至导致死亡。因此，对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使蛋白丢失太多(1升胸液含蛋白40克)，故治疗甚为棘手，效果不理想。