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2.临床病例分析报告

3.请叶冬老师和其他同学们一起来讨论这道病例分析题！

4.临床医师技能考试病例分析大串烧

5.老年人，心包积液是怎么回事，在线等？急

一、职业素质

（一）医德医风

（二）沟通能力

（三）人文关怀

二、病史集

（一）发热

（二）疼痛

头痛、胸痛、腹痛、关节痛。

（三）咳嗽与咳痰

（四）咯血

（五）呼吸困难

（六）心悸

（七）水肿

（八）恶心与呕吐

（九）呕血与便血

（十）腹泻

（十一）黄疸

（十二）消瘦

（十三）无尿、少尿与多尿

（十四）血尿

（十五）惊厥

（十六）意识障碍

（十三）肝硬化

（十四）胆石病、胆道感染

（十五）急性胰腺炎

（十六）急腹症

急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、急性盆腔炎。

（十七）消化系统肿瘤

食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌。

（十八）腹部闭合性损伤

肝、脾、肾损伤。

（十九）腹外疝

（二十）性肝炎

甲型性肝炎、乙型性肝炎。

（二十一）细菌性痢疾

（二十二）急、慢性肾小球肾炎

（二十三）尿路感染

（二十四）贫血

缺铁性贫血、再生障碍性贫血。

（二十五）白血病

（二十六）甲状腺功能亢进症

（二十七）糖尿病

（二十八）系统性红斑狼疮

（二十九）脑血管疾病

脑出血、脑梗死。

（三十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位

（三十一）一氧化碳中毒

（三十二）有机磷中毒

（三十三）小儿腹泻

（三十四）小儿常见发疹性疾病

麻疹、幼儿急疹、水痘。

（三十五）软组织急性化脓染

（三十六）乳房疾病

急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳腺癌。

四、体格检查

（一）一般检查

1.全身状况

生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状

态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。

2.皮肤

3.淋巴结

（二）头颈部

1.眼

外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、

间接）、集合反射。

2.口

咽部、扁桃体。

3.颈部

血管、甲状腺、气管。

（三）胸部

1.胸部视诊

（1）胸部的体表标志

包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。

（2）胸壁、胸廓、胸围

（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律

2.胸部触诊

胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。

3.胸部叩诊

叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度。

4.胸部听诊

听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。

5.乳房检查（视诊、触诊）

6.心脏视诊

心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。

7.心脏触诊

心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。

8.心脏叩诊

心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量。

9.心脏听诊

心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）。

10.外周血管检查

（1）脉搏

脉率、脉律。

（2）血管杂音

静脉杂音、动脉杂音。

（3）周围血管征

（四）腹部

1.腹部视诊

（1）腹部的体表标志及分区

（2）腹部外形、腹围

（3）呼吸运动

（4）腹壁静脉

（5）胃肠型和蠕动波

2.腹部触诊

（1）腹壁紧张度

（2）压痛及反跳痛

（3）肝、脾触诊及测量方法

（4）腹部包块

（5）液波震颤

（6）振水音

3.腹部叩诊

（1）腹部叩诊音

（2）肝浊音界

（3）移动性浊音

（4）肋脊角叩击痛

（5）膀胱叩诊

4.腹部听诊

（1）肠鸣音

（2）血管杂音

（五）脊柱、四肢、肛门

1.脊柱检查

（1）脊柱弯曲度

（2）脊柱活动度

（3）脊柱压痛与叩击痛

2.四肢、关节检查

3.肛门指诊

（六）神经

1.神经反射

（1）深反射

跟腱、肱二头肌、膝反射。

（2）浅反射（腹壁反射）

2.病理反射（Babinski征）

3.脑膜刺激征

颈强直、kernig征、Brudzinski征。

五、基本操作

（一）手术区消毒

（二）换药

（三）戴无菌手套

（四）穿、脱隔离衣

（五）穿、脱手术衣

（六）吸氧术

（七）吸痰术

（八）插胃管

（九）三腔二囊管止血法

（十）导尿术

（十一）静脉穿刺术

（十二）胸腔穿刺术

（十三）腹腔穿刺术

（十四）手术基本操作

切开、止血、缝合、打结与拆线。

（十五）开放性伤口的止血包扎

（十六）清创术

（十七）脊柱损伤患者的搬运

（十八）四肢骨折现场急救外固定技术

（十九）人工呼吸

（二十）胸外心脏按压

（二十一）简易呼吸器的使用

六、检查

（一）心电图

1.正常心电图

2.窦性心动过速

3.窦性心动过缓

4.房性期前收缩

5.心房颤动

6.室性期前收缩

7.室性心动过速

8.心室颤动

9.房室传导阻滞

10.急性心肌梗死

（二）普通X线影像诊断（医学 教育*网收集。整理）

1.正常胸部正位片

2.肺炎

3.气胸

4.胸腔积液

5.浸润型肺结核

6.肺癌

7.心脏增大

二尖瓣型、主动脉型和普大型。

8.正常腹部平片

9.肠梗阻

10.消化道穿孔

11.泌尿系阳性结石

12.骨折：长骨骨折

（三）实验室检查

1.血、尿、粪常规

2.痰液检验

病原学

3.血清电解质

4.凝血功能检查

PT、APTT、血浆纤维蛋白原。

5.血清铁与总铁结合力、铁蛋白

6.血脂

7.心肌坏死标志物

CK、CK—MB、肌钙蛋白。

8.血糖

9.血、尿淀粉酶

10.肝功能

11.肾功能

12.乙肝免疫标志物

13.血气分析

14.脑脊液常规及生化检查

15.胸水常规及生化检查

1 6.腹水常规及生化检查

17.肿瘤标志物

AFP，CEA，ER，PR、CAl99，CAl25.

18.血、尿hCG检测

加油吧！我去年考过的，呵呵！

2014年7月12号乡镇助理医师29号题答案男性，31岁，上腹部疼痛4年，腹痛伴呕吐2周加重。请

心包积液是一种较常见的临床表现尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。 心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时，心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。 [编辑本段]心包积液分析 心包积液分析能够建立性、细菌性、结核性、真菌性、胆固醇性与恶性心包炎。心包积液分析结果也应与临床表现相结合。对怀疑恶性肿瘤的患者，应该检查细胞学与肿瘤标记物如癌胚抗原 (CEA)，甲胎蛋白 (AFP), 糖链抗原CA 125、CA 72-4、CA15-3、CA 19-9、 CD-30、CD-25等。对怀疑结核性心包炎患者，应检查抗酸杆菌染色、分支杆菌培养、腺苷脱氨酶（ADA）、γ干扰素与结核的PCR检查。CEA增高，ADA（腺苷脱氨酶）降低可鉴别肿瘤与结核性心包积液。 此外，较高水平的ADA 对心包缩窄有预测价值。但是，必须认识到对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似(75% vs 83%)，但前者特异性更高(100% vs 78%)。对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养3次。亲心脏PCR分析可协助鉴别性或自身免疫性心包炎。对心包积液的比重分析(>1015)、蛋白含量(>3.0 g/dL； 心包积液/血清 比值 >0.5)、LDH (>200 mg/dL；血清/心包积液>0.6)、葡萄糖（渗出液 vs 漏出液：77.9±41.9 vs 96.1±50.7 mg/dL ）可以鉴别渗出液与漏出液，但是，并不具有直接诊断价值。化脓性积液中葡萄糖值显著降低。WBC计数极低支持黏液水肿；单核细胞显著增高恶性肿瘤或甲状腺功能减退；类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高（99%），但敏感性仅38%。联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞。结核疾病相关标记物 结核菌素试验主要用于测定人群中结核分枝杆菌的感染，用于诊断结核病是困难的，在发展中国家，由于人群感染率很高加上大面积接种卡介苗，许多健康人结核菌素试验呈阳性反应，但通常接种卡介苗后仅为弱反应，反应直径<10 mm。结核菌素试验阳性反应愈强，作为支持结核病的根据就愈重要，特别是强阳性反应对于儿童有价值，尤其是婴幼儿；另一方面，阴性反应并不能排除结核病。 腺苷脱氨酶主用来胸腔积液的检验，但部分非结核性胸液仍有升高的特例，不能完全用来作结核性胸水的鉴别。 结明实验、ICT-TB卡与TB快速卡上述都是结核的血清学诊断方法，简便快捷，是结核的诊断手段，但还不是诊断结核的金标准。结明实验即测定血清中脂阿拉伯甘露糖抗体；特异性较强，有人认为特异性95%以上，敏感性60%左右；ICT-TB卡用5种结核菌抗原(1种为38 kD、两种分泌蛋白和两种标记蛋白)包被层析条，故可同时检测5种结核菌抗原的抗体，同时又因这5种重组抗原纯度很高，所以检测特异性很强。TB快速卡即测定抗糖脂抗原的抗体。似乎这3种监测方法的测定性能近似。 ADA为腺苷脱氨酶，目前临床上主用来胸腔积液的检验上，用来作结核性胸水与其它的鉴别。腺苷脱氨酶在体内广泛分布，主要为催化水解腺苷为肌苷和氨的作用，据文献报道该指标在结核性胸液中明显增高，在恶性胸液中明显降低，故可用来作鉴别之用，但部分非结核性胸液仍有升高的特例，因此尚结合临床综合考虑。 痰涂片及心包积液标本抗酸杆菌检查是利用结核分枝杆菌抗酸染色性的涂片镜检是结核病病原学诊断的直接提示，也是临床早期诊断、判定疗效、估价病情和流行病学监控十分重要的依据。 所有怀疑结核病和非结核分枝杆菌病的痰标本及心包积液标本均应送分枝杆菌培养。肿瘤疾病相关标记物 在肿瘤的研究和临床实践中，早期发现、早期诊断、早期治疗是关键。肿瘤标志物（Tumor Marker TM）在肿瘤普查、诊断、判断预后和转归、评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面都具有较大的实用价值。肿瘤标志物检测与临床血清是测定肿瘤标志物最常用的样品，但由于血液的稀释作用，检测的阳性率有一定的局限性，若能直接收集肿瘤组织或其附近组织分泌的体液进行测定，可提高检测灵敏度和特异性。因此，在心包疾病的诊断与治疗中，应将血清与心包积液同时送检肿瘤标记物检查从而综合评价。 甲胎蛋白(AFP)：AFP在胚胎期是功能蛋白，合成于卵黄囊、肝和小肠，脐带血含量为1000～5000 μg/L，1年内降为成人水平＜40 μg/L，终生不变。原发性肝细胞癌约70%以上AFP在400 μg/L以上，多逐渐升高，亦有不高于400 μg/L，甚至在正常水平的患者。 癌胚抗原(CEA)：CEA是一种酸性糖蛋白，胚胎期在小肠、肝脏、胰腺合成，成人血清含量极低。CEA l965年被发现时，认为是结肠癌的标志物(60%～90%患者升高)，但以后发现胰腺癌(80%)、胃癌(60%)、肺癌(75%)和乳腺癌(60%)也有较高表达。 糖蛋白抗原是由于细胞膜成分异常糖基化而形成的抗原。 糖蛋白抗原CA50：是一种唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，正常组织中一般不存在，当细胞恶变时，糖基化酶被激活，造成细胞表面糖基结构改变而成为CA50标志物。正常血＜20 μg/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，如66.6%的肺癌、88.2%的肝癌、68.9%的胃癌、88.5%的卵巢或子宫颈癌、94.4%胰或胆管癌，其他如直肠癌、膀脏癌等皆有70%以上是升高的。 CA125：最初认为是卵巢癌特异的，但深入研究，它也是一种广谱的标志物。正常值以35 U／mL为界，82．2%卵巢癌、58%胰腺癌、32%肺癌，及其他非妇科肿瘤皆有不同程度的升高，但作为卵巢癌的诊断是个重要的标志物，与病程有关。 CAl5-3：是乳腺细胞上皮表面糖蛋白的变异体，近年推出作为乳腺癌标志物，正常＜40 U／mL哺乳期妇女或良性乳腺肿瘤皆低于此值。乳腺癌晚期100%，其他 期75%此值明显升高。同样，该标志物也是广谱的，可见于50%肝细胞癌、53%肺癌、34%卵巢癌患者。由于CEA在乳腺癌中也有诊断价值，如两者联合将可提高10%阳性率。 CA19-9：CAl9-9为唾液酸化的乳-N-岩藻戊糖II，是一种类粘蛋白的糖蛋白成分，与Lewis血型成分有关。血清内正常值＜37 U／mL(＞95%)，异常升高也是在多种肿瘤出现，如79%胰腺癌、58%结肠癌、49%肝癌、67%胃癌，如胆囊癌、肺癌、乳腺癌皆有10%左右是升高的。 CA549：CA549也是乳腺癌的标志物，它是一种酸性糖 蛋白，大部分健康女性＜11 U／mL，异常升高者比例并不高，可见于50%乳腺癌、卵巢癌、40%前列腺癌、33%肺癌患者。由此，作为乳腺癌的早期诊断，CA则还较欠缺，应联合应用其它TM。 CA72-4：CA72-4是一种高分子量糖蛋白，正常人血清中含量＜6 U／mL，异常升高在各种消化道肿瘤、卵巢癌均可产生。对于胃癌的检测特异性较高，以＞6 U／mL为 临界值。良性胃病仅＜1%者升高，而胃癌升高者比例可达42.6%，如与CAl9-9同时检测，阳性率可达56%。 CA242：是一种粘蛋白型糖抗原，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物，其灵敏度与CA19-9相仿，但特异性、诊断效率则优于CA19-9。 细胞角蛋白19 （CYFRA21-1）细胞角蛋白是细胞体的中间丝，根据其分子量和等电点不同可分为20种不同类型，其中细胞角蛋白19在肺癌诊断中有很大价值，是小细胞肺癌的重要标志物。在肺癌的血清浓度阈值为2.2 μg/L，其敏感性、特异性及准确性分别为57.7%、91.9%和64.9%。从组织学角度看，鳞癌的敏感性 (76．5%)较腺癌(47．8%)为高，也高于SCC对两者的诊断率。细胞角蛋白19与CEA联合应用，诊断非小细胞肺癌符合率已可达到78%。 神经原特异性烯醇化酶(NSE)：血清NSE是神经内分泌肿瘤的特异性标志，如神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌和小细胞肺癌(70%升高)。正常人血清NSE水平＜12.5 U／mL目前，NSE已作为小细胞肺癌重要标志物之一。 自身免疫疾病相关标记物 心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。 自身免疫性疾病患者血循环中常出现针对自身组织器官、细胞及细胞内成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体是自身免疫性疾病的重要标志。每种自身免疫性疾病都伴有特征性的自身抗体谱。自身抗体检测在诊断自身免疫性疾病、判断疾病的活动程度、观察治疗效果、指导临床用药等具有重要的临床意义。病人血液中存在高效价自身抗体是自身免疫病的特点之一，也是临床确诊自身免疫性疾病的重要标志之一。主要自身免疫性抗体及其临床意义如下： ANA(Antinuclear antibodies)是一类能与多种细胞核抗原反应的自身抗体，许多自身免疫性疾病都可以出现阳性。如系统性红斑性狼疮(SLE)、混合结缔组织病(MTCD)、干燥症(SS)、全身性硬皮病(PSS)。ANA测定在许多胶原病病人均可呈阳性，需进一步作抗DNA抗体和抗ENA抗体测定鉴别。 抗－dsDNA抗体（double-stranded DNA）在SLE病人的血清中常常可以检测到。美国风湿病学研究院把它作为SLE分类标准的指标之一。 抗-SS-A (Ro) 在SLE、风湿性关节炎(RA)、干燥综合症病人血清中常常可以检测到SS-A抗体，此外在硬皮病、新生儿红斑性狼疮（NLE）病人也可检测到。 抗-SS-B (La) 在SLE、风湿性关节炎(RA)、干燥综合症病人血清中常常可以检测到SS-B抗体，在硬皮病、新生儿红斑性狼疮（NLE）病人也可检测到。SS-B抗体一般与SS-A抗体同时出现。若病人血清中可检测到SS-A抗体而不伴有SS-B抗体的出现，此病人继发肾炎的风险较大。 抗－Sm：30%的SLE病人可检测到抗-Sm抗体，在肾炎病人和某些中枢神经严重损伤的病人也可检测到。 抗-RNP：高达50%的SLE病人和95%的MCTD病人血清中可检测到此抗体，典型的MCTD病人血清中可检测到高滴度的针对Sm/RNP免疫复合物的抗-RNP抗体，而往往检测不到抗-Sm抗体。 抗-Scl-70：40%的硬皮病和20-30%的全身性硬皮病患者中可检测到此抗体，很少在其它自身风湿性疾病中出现。 抗-Jo-1 ：20-30%的多发性肌炎/皮肌炎(Polymyositis/Dermatomyositis)，30-40%的多发性肌炎患者和高达60%的多发性肌炎伴有间质性肺疾病患者血清中可检测到抗-Jo-1抗体。其它胶原性疾病中很少检出此抗体。 抗-着丝点抗体：49%～96%的CREST综合症病人可检出抗-着丝点抗体(Anti-Centromere)，并伴有雷诺现象(Raynaud's phenomenon)。临床报告病例中硬皮病伴有胆汁性肝硬化病人此抗体也可呈阳性。 抗-线粒体抗体：抗-线粒体抗体(Anti-Mitochondria)对诊断肝脏疾病很有价值。95%的原发性胆汁性肝硬化病人可检出滴度较高的抗-线粒体抗体。 结核菌素试验主要用于测定人群中结核分枝杆菌的感染； 肿瘤标志物在肿瘤普查、诊断、判断预后和转归、评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面都具有较大的实用价值； 自身抗体检测在诊断自身免疫性疾病、判断疾病的活动程度、观察治疗效果、指导临床用药等具有重要的临床意义。

临床病例分析报告

各个地方有所不同，你可以参考我这是网上传。太给你100个问题正确分析：2型糖尿病，肾炎，来历不明的心动过速（因为心脏速率每分钟116次，没有其他检查，如心脏疾病，考试的时候很紧张忘了写付费卷才想起来）。胸壁目视检查的第二站;顺序心脏听诊，听诊内容;脊柱弯曲的检查，压痛，叩击痛;运行试验又回来了脂肪瘤手术。第三站：肺部哮鸣音与湿啰音，右肺炎，舒张期隆隆样杂音，股骨颈骨折，正常心电图，室颤，消化道穿孔，急诊医学学考试是有病不用花费CT薪酬的话，你可以从总成本缓缴咨询值班医院，先做CT

[标题] 1号，第一站：病史集：男，21岁，伴恶心，呕吐8小时紧急治疗腹痛。医学分析是十二指肠溃疡。第二站：体格检查测量血压，检查和颈部淋巴结肿大，肺年底流动性，脾触诊，布鲁金斯基迹象。基本操作，穿刺放液。第三站：心电图正常，右侧气胸。

[第2标题第一站：咯血;急毒性肝炎与第七颈椎位置，触诊腹部包块黄疸棘突。易于使用呼吸器考试心肺复苏Fluidthrill，Babinski征

[3]第一个问题站：病史集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤第四标题：病史集：咳嗽，咳痰

情况分析：宫外孕大出血休克。体检：检查眼球运动，心脏叩诊界基本操作：心肺复苏术。

心电图：窦性心动过缓心房心脏的声音：心尖不听肺：肺泡呼吸音歧管CT：胰腺炎，肠梗阻

[4]历史收藏标题：咳嗽，咳痰案例分析：宫外孕出血性休克。体检：检查眼球运动，心脏叩诊界基本操作：心肺复苏术。心电图：窦性心动过缓心房心脏的声音：心尖不听肺：肺泡呼吸音歧管CT：胰腺炎，

肠道问题[4]第一站：病史集：水肿一周。案例分析：缺铁性贫血。第二站：眼球运动，心脏叩诊，移动性浊音。操作心肺复苏

[5]

1标题病史咳嗽，咳痰分析前列腺增生患者穿手术衣2操作腋窝淋巴结触诊[6

无标题] 15岁的女人，因为畏寒，发热患儿右膝盖肿胀1周治疗。助理：收购压榨胸痛，大汗淋漓。

案例分析：

冒号问题[6]第一站，病史集和病例分析。病史集：一个人在他三十多岁，咳嗽，咳痰，咯血以一星期发烧诊断。案例分析：一个人回到家，发现床上他的妻子崩溃了两个小时，暖炉在床上，地上有呕吐物，然后到医院急诊室。查体：口唇樱桃红色，双肺可闻及广泛的湿罗音，双瞳孔（ - ），心脏基本的（ - ），昏迷。实验室检查：肝，肾功能。 。 。 。 。 。 （不记得了），K3.9，Na135，心电图基本的（ - ）。我写了CO中毒，急性脑水肿，急性肺水肿。基础，鉴定，并进一步处理。 。 。 。 。 。

第二站体格检查：1，简要地检查扁桃体，2，在模拟人只是出于以下地标：胸骨上窝，肩胛角，肩胛间区，和两个不记得了。如图3所示，模拟人的手和单个肝脏触诊的手中。考官问：在腹壁静脉检查，看看海蜇头，试试再说它的性能，意义和常见的疾病。基本操作：测试消毒手术野，但今年的权属变更。说一个女胃部手术已经做完了，现在切口破裂，需要再次手术，你的衣服换好（在谈论的那种戏剧背心，没有特别的手术袍），但没有洗手。现在，操作它。

老实说这个问题是我不觉得有什么最糟糕的，你不说，洗的过程？不要说你要戴手套？或者干脆边操作边示范，我不知道，另外，也只是告诉大家在小组讨论时，手术切口受到污染或干净的？消毒到底是从外部切口或切口环外环，我没有把握。后碘和碘审查员提出质疑的应用操作的不同范围之间的差异。

第三站，多媒体：我有两个心电图一个很好的机会，一个正常的是室上性心动过速，两个X-射线，一是气胸，一是肠梗阻。另一个CT片，题目是这样的：一个老妇出现口角歪斜，手，脚的一侧，不能半天的活动，但在CT片是一个正常的（我认为），所以我选择脑梗塞，剩下的有脑出血，硬膜下，外出血选项。最后，医德并不难，中说一个叫进了病房病人自己感觉的脉冲数的脉冲护士，选择：脉冲值班护士的数量，应该由护士完成，医生只是在病房里，护士并没有停止这种行为是错误的。

[7]夺取冠军的历史与妇女面色巩膜黄染，病例分析是小儿发热伴皮疹，呼吸练习体检检查+墨菲+脑膜刺激症状，技能腰受伤

风疹的处理问题[7]例正常心电图阵发性室上性心动过速气胸脑出血的病理分析的第一站。病史集女30岁，面色苍白，虚弱三个星期里，巩膜发黄一周

[9]提问尿液月

溃疡问题，40岁的男性医学分析[9]病史集：女性患者，37岁，入院时的发热，咳嗽，咳痰两天。 2，案例分析：男性患者，车涡伤，右下肢完全受限，股骨肿胀，骨擦感，神清（大致是这样的，很多不记得了）第二站：测量呼吸（一边讲做），听肺部，视腹部（边干边学讲），肩甲角位置，消毒范围胃手术（做讲学习，询问手术是否要备皮），其次是Q（生命体征？）病史集：反复发作喘息，加重;案例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌，**纤维腺瘤，进一步检查：B超，钼靶，肿瘤活检，治疗原则：文胸，服用逍遥散等传统中国医药，可在10剧痛考虑前几天月经服用甲基睾丸素）

标题[10] 18岁男史集，呼吸了16年，加剧了两天。医学分析：老年男性，突发右侧偏瘫，CT见低密度

[10]第一个问题站：病史集：男，18岁，喘息16年来，加入到两天;案例分析：类风湿关节炎，贫血;第二站：肝脏触诊，腹股沟淋巴结肿大，肋骨，脊椎角度，锁骨上窝，胸骨旁线，肩线的触诊;一氧化碳中毒，氧气面罩;第三站：心包摩擦音，支气管呼吸音，胰腺炎，消化道穿孔，窦性心动过缓，室早

[11]第一站尿路刺激问题是讯问，梗阻性化脓性胆管炎的分析。第二站导尿，气管检查，胸部扩张心脏听诊，手关节检查。第三站窦性心动过缓，左束阻止奔马率和呼啸声，CT高血压，心脏疾病和肾脏破裂骨折x膜。女26周岁，发热，盗汗腹泻二月的历史。 65例患者5年反复左胸疼痛的分析，增加了8消失，既往发作服用可以缓解这种不能缓解，血压高，在150-180 90-110 急性广泛前壁梗。在颈部触诊，叩诊肺，阑尾手术区消毒，以及膀胱手术浅表淋巴结肿大（口服），质疑淋巴结的内容，甲状腺是什么在小静脉杂音，阑尾切除术中发现准备皮肤？肾盂输尿管射面的定位。本机是2岁和反复肺部感染，第二右肋听诊内容，我选择了第二个左束支传导阻滞，右侧气胸，右下肺呼吸音低，似乎早期的余地，医生和患者是被称为冰冷的手，冷听诊器问题。第三站我并没有就此结束，每个人都可以看到自己！

[12]病史集是膀胱刺激症状，卵巢囊肿蒂扭转分析

标题[13]第一站病史的标题：病史集：咳嗽，咳痰发热。案例分析：刮宫×周药流星期x /月后持续发热，腹痛再次刮宫旁边阴道黏膜潮红脓液宫颈椎疼痛压痛通常增厚前附件月经规律通过提高生产型白细胞后n×月。查体：乳房视诊肋脊角叩击脑膜刺激征检查。问：反射弧组成？操作：脾切除修整。问：穿衣需要注意些什么？ （像这样）生长肉芽组织水肿高渗盐水敷料意义？第三站：忘了。 。 。

[14]史集标题：上腹部疼痛，呕吐病例分析：慢性阻塞性肺病

标题[14]案例分析：爆发晨起头痛，伴有呕吐。生病分析：子宫肌瘤。体格检查：脑膜刺激征，呼吸运动。操作：鼻导管吸氧。上机：肯定的：输尿管结石，其中支气管呼吸音，心梗心前区杂项（我选隆隆）

[15]肺部问题下界，面罩吸氧，墨菲征，腹壁反射。问题;什么保存过程中氧气送货单？什么是出现在腹壁反射？肺下界，面罩吸氧，墨菲征，腹壁反射。问题;什么保存过程中氧气送货单？什么是出现在腹壁反射？

[标题]记录收集17名女性，31岁，转移性右伴恶心有一天，下腹部疼痛。

病史集：糖尿病，肩关节脱位，肺部听诊，肝脏触诊，手工技能，股动脉穿刺

标题[18]历史收集目视检查。女17岁，腹痛，腹泻，呕吐等。肺心病案例分析，两心功能，心脏衰竭。慢性扁桃体炎（和关节疼痛，怀疑风心病）身体检查，触诊**，直肠指诊，肋脊角叩击救护车**手臂骨折，无进行性出血。包扎固定

[标题] 18号，腹痛和腹泻发烧3天COPD患者腋窝淋巴结移动性浊音Babinski征皮脂腺囊肿切除

[标题]第19号，第66站 - 岁的男性腹胀双下肢水肿伴尿量减少为10天。有未处理的HCV的历史。第二站体格检查心脏听诊，腹壁静脉曲张检查血流量，小腿及浮髌试验检查的方向。问Babinski征阳性表现？ 2胸膜摩擦音听诊部位？操作：穿手术衣戴手套。问题1是第一关的手套首次手术衣？滑石两只手套就需要摆脱它？为什么呢？股骨干骨折食道梗塞的三度房室传导阻滞收缩的第三站之前，肺泡呼吸音有义务劝阻病人戒烟限酒

标题[21]经过2年的活动性哮喘的医生驰骋，低下肢水肿7天。过去的“风心病”20年。案例分析：乳腺囊性增生病。

[22]试题心肺复苏Fluidthrill，Babinski征

[22]自动对焦哮喘问题三尖瓣狭窄骨折。经营许可证脑膜刺激征

心脏听诊[22]分析了咳嗽，咳痰桶状胸的问题应该是慢性阻塞性肺病。

敲击检查是下界的肺部手术，并在肺部叩诊的到底是心肺复苏从头做按压的同事说，在老师的结果可以压做光

[23案例分析题]老年男性73岁，16岁喘息咳嗽，咳痰，发热一周。呼吸衰竭感

技能切口慢性阻塞性肺病急性加重期缝合。体检是下界叩诊肺，腹部包块，膝反射消失。马蹄内翻足的性能问题，发生了什么事在23个病

[标题]病史集：腹痛1天

呕吐[24日]物理问题：眼（眼球运动间接对光反射，直接对光反射，辐辏反射，眼球震颤检查）2操作：胃切除的消毒手术，穿手术衣，戴无菌手套（谁在医学模拟操作[24

标题]第一站导管检查：甲状腺触诊，肝脏社区，敲击

肺下界[24] 1站病史集的标题是：年轻男性，背部疼痛发热盗汗病历分析是女性，咳嗽伴有呼吸月份急促增加，呼吸困难，右胸部疼痛五天。诊断为结核性胸膜炎与上机测试的第二站胸腔积液的右侧是奔马律，罗音，硬膜外血肿正常腹部平片，肺结核，右心室肥厚，I度房室传导阻滞，忽略。第三站测试体温，心脏听诊，肝脏触诊，操作导尿。问题解释稽留热和疾病，第一次不能超过导管的数量，导管应注意什么

[26日标题病史集：女性，40岁，反复低腹痛，有痰液排出脓液日

[27]一个问题，分析一个案例病史，进食伴有黄疸油腻厚腹痛！如图2所示，左侧颞叶出血。三，机器跑了脑出血麻法律

[标题] 27号，第一站：1，2前列腺增生症，心脏心悸，呼吸两周气短加重有一天，早的第二站心电图室提示：1，2触诊腹部包块，脑膜刺激症状3，腹腔穿刺，问题：有多少4肝癌首次放液，乳腺视诊的第三站（不知道，有自己的样子）：？ 。颅骨骨折，腹部平片，室早，肺部湿罗音，二尖瓣轰隆隆的噪音

[28]案例分析题：男，45岁，2月份右腰部疼痛，增加2小时右腰部涨痛二月，运行时间突然加剧两小时前，是第一个关节肿痛饮用考试后右脚尖来潮前三个月：心肺异常脐水平深压痛右输尿管，肾区叩击痛，检查：见尿赤满视野血细胞，微量蛋白，尿酸542umol。

[标题] 28号，右侧的第一站腰痛病史集男性血尿治疗三个月。案例分析甲状腺功能亢进症（Gres病）的问题有窦性心动过速和心尖停止呼吸杂音部动作，节奏，频率，Murphy征，脑膜刺激征吸杂音心尖第三条腿手术（应隆隆样舒张期），左肺呼吸音（第二种方式它应该是湿性罗音），硬膜外出血，腹部平片（应该是阻塞的，明显的，和胃肠道穿孔，以识别），胸部（正常），心电图（急性心肌梗，心房颤动）

[ 29无标题]病史集：男，23岁，渐进尿量减少1周门诊入院。案例分析：男，42岁，烦渴/喝了一半以上。有2型糖尿病患者的兄弟姐妹。查体：身高165cm，体重60kg（记不清了），4 +尿酮体 - 肝/肾/电解质/血液正常。动作：有消化性溃疡患者，急诊手术，手术消毒区域。问：痔疮手术，怎么消毒;提供消毒用碘酒，多少时间，每个时间间隔。答案1分钟。血压，问什么是脉压脉压常见于什么病，只是回答两个;腹部的地标，四分区法，腹壁反射;

[29]一个问题，皮肤史儿童服用3天全身黄染。第二，对疾病描述不确定性的情况下分析：下肢浮肿，缺乏心脏，心律不齐，血压检查九十六分之一百五十五的，心脏心悸的近期每月发作，自觉心脏跳停，乏力，可怜的休息一夜勇士，过去的血压高160/100，十几年吸烟，心电图提示提前出现宽大畸形QRS波，无P波前。第二站体格检查：血压测量，腹部的地标，腹壁反射。问：什么是脉压，脉压减少疾病，腹壁反射性疾病。基本操作：消毒溃疡手术。问：卵圆钳的注意事项。第三站：舒张期隆隆样杂音，罗音，脑出血，消化道穿孔，胸腔积液，心电图正常，I度房室传导阻滞，最后详细描述：医生被打的病人，医院医生移动发“委屈奖”，得到的答案我选择的是最后一所医院，让医生获得这个奖是合理解决矛盾，在什么是描述不记得前面！有喜欢的选项：医生也是人，应该通过法律

标题[30]第一站的咳嗽和咳痰三天，高烧一天之内解决。急性梗阻性化脓性胆管炎行。在一个标准的胸部表面锁骨上窝第7颈椎和肩胛间区及其意义的第二站。骨穿

标题[31] 71岁的男性患者病历分析，因为排便习惯改变大便月入院后一周：案例分析：男性72岁，大肠癌与轻度贫血。病史集：男，42岁，一周后胸骨疼痛，增加了3个小时的紧急情况; - 关于这个问题：呼气相干湿性罗音，期前收缩，胸腔积液，肠梗阻，正常心电图，心房纤颤，负责的医生。

[33]历史收藏标题梗阻病例分析是甲状腺肿2站正常心电图室性心动过速气胸梗阻

脑出血[33]的问题。站胸痛的查询，分析肝炎3。胸膜摩擦音，前收缩（不确定），正常胸片，脑出血，膈下游离气体，正常心电图，室性心动过速

标题[34]上腹部疼痛二月黑便两天。第一站：病例集：咳嗽，咳痰;历史分析：直疝。四年的病史集心悸，高血压四年（高血压性心脏疾病）。病史集分析是洗澡擦伤背部出现红肿，糖尿病（疖痈或）的历史。乳腺视诊，以及脑膜刺激腹部肿块触诊

[标题]34年湖北心悸，高血压四年历史收藏。分析是洗澡擦伤背部出现红肿，糖尿病史。

[标题] 35号，第一站：病史集：呼吸困难的10多天（如一月），加上三天，心脏疾病超过10年的历史。案例分析：59岁的男人，颈部肿块10多天，发烧，流脓三天。糖尿病，通常口服降糖药的历史。查体：T38.7℃，出现了颈部肿瘤，呈蜂窝状，流脓。夫差：WBC20.8 * 10 ^ 9 / L，尿糖（+ +）。

第二站：1，口腔检查扁桃体，心脏触诊，检查作业移动性浊音，问：定位及临床意义阑尾压痛点。 2，工作重污染伤口清创。

第三站：1，心脏听诊：我不知道是否舒张期隆隆样杂音，半导电或不腋下，我答错这个问题，惭愧。 2，肺部听诊：像呼气相干湿性罗音。 3，X线片：孩子的头发，咳，我选择肺炎。 3，腹部看到了很多液气平面中，我选择了梗阻，有膈下游离气体的选项，我觉得像。 4，CT：脑出血5心电图：窦性心动过速6，心电图：心室颤动。 7，遗忘了。 8，是很简单的。

疾病[36]用标题：阻塞，分析：急性乳腺炎，操作：肺部听诊，腹壁静脉曲张检查，问题是为什么氧气？

[37]史集标题：女40岁，晨僵和病史一个月的关节疼痛：男性，70岁，反复憋喘，增加1小时。左室大。咳嗽咯血。案例分析：急性化脓性胆管炎胆囊炎。操作：腹部包块切除术。查体：腹部触诊肺静脉方向判断

[39]史收集问题：呼吸困难加重四月天以前心脏瓣膜病15年。案例分析：左肱骨件断裂。

肝脏的生理体温心脏触诊触诊。操作氧气面罩。第三站过早罗音输尿管结石股骨骨折硬膜下血肿室早心梗不能依赖于额外的测试。

[39]历史收藏标题2周膝关节疼痛病史集：右腰有血尿案例分析相关剧烈疼痛：女57岁右侧肢体活动障碍三天，头颅CT：左顶枕部血肿，右侧肌肉3右巴氏（+），右腱反射的第二站：L |体检：内服：触诊共振法，脾触诊，做脑膜刺激征考官问题：颈强直表现？含义？ G，勃兰特象征操作：油，胶带去除方法：用碘伏消毒考官的问题胃大部切除术？两个碘酒消毒间为什么要等待？等待时间？第三站：左肺呼吸音增强CT窦性心动过速急性股骨颈骨折的测量自己的脉搏

标题[41]操作例急性心肌梗：心脏叩诊，叩诊世界肝脏，甲状腺触诊。长衫穿脱。

[41]史集标题：心肌梗病理分析：宫外孕。操作：心脏叩诊，叩诊世界肝脏，甲状腺触诊。长衫穿脱。

标题[43]诊断原发性肝癌。操作方法：胸部扩张，脊柱检查，肝脏触诊，手术服穿脱。

标题[44]案例分析：后肠肿瘤脱出，与便血。痔疮

[编号45]在老年男性，突发右侧偏瘫的医疗问题，CT见低密度，它应该是一个脑干

[编号45] 1标题病史集：血尿2脾功能亢进

[46]操作问题：心脏叩诊（叩诊多年心脏）淋巴结触诊外伤抢救。案例分析：急性脑膜血肿，骨折（女性，摔伤了，更不记得）。病史集：皮肤黄染（乙肝20岁）

[46]历史收藏标题偏黄的皮肤变色（乙肝20年）。急性硬膜外血肿骨折的病例。手术抢救外伤性心脏叩诊淋巴结触诊

[编号48]历史收藏标题是男性性外伤伴意识障碍遗忘六个小时的急诊室。案例分析是反流性食管炎

的呼吸困难的妇女聚集与以往心脏瓣膜病的问题[49]的历史。 2案例分析女性增多，经期出血牙龈近一月胸骨无压痛，应该是特发性血小板减少性紫癜。体格检查：胸部叩诊膝反射性膀胱的检查。基本操作：四肢浅静脉穿刺。

[标题] 50号8岁的女孩，收集，头痛病史伴有发热，呕吐。第一站：左肘关节脱位（手掌落下，不寻常的三角关系弯头）技能操作侧体温，心脏听诊，脾触诊案例分析。左支气管呼吸音顶点及湿性罗音（肺部听诊），窦性心动过速（EKG）右肺炎（X片），室性心动过速？ （EKG），桡骨骨折（X片），脑出血（CT），血液中的谈话输血前和签订（）第一站：病史集（2），2岁的小男孩，有一天发烧，抽搐一次。案例分析：22岁，男，腹痛和呕吐2天。喝大量的上腹部疼痛，呕吐，少量胃内容物后的患者;没有提到肛门排气情况。无异常血常规，腹部B超未见异常。

第二站：心脏听诊，脾触诊，心肺复苏术（两个周期）;问题：什么心前区震颤见于疾病，以及一个心肺复苏我忘了。

第三站：肺部听诊，我选择了Volect罗音，X射线是普林斯顿，胫骨骨折的心脏，心电图是窦性心动过速和急性心肌梗。其他补充楼上。 。 。 。 。

[标题] 50号发作，腹痛饮酒对多媒体后是室上性心动过速，心房颤动，

[标题] 50号第一站：病史集（2），2岁的小男孩，发烧有一天，抽搐一次。案例分析：22岁，男，腹痛和呕吐2天。喝大量的上腹部疼痛，呕吐，少量胃内容物后的患者;没有提到肛门排气情况。无异常血常规，腹部B超未见异常。第二站：心脏听诊，脾触诊，心肺复苏术（两个周期）;问题：什么心前区震颤见于疾病，以及一个心肺复苏我忘了。第三站：肺部听诊，我选择了Volect罗音，X射线是普林斯顿，胫骨骨折，心电图是窦性心动过速和急性心肌梗的心脏。其他补充楼上。 。 。 。 。

[51]历史收藏标题是溶血性！消化性溃疡医学分析是！脊柱和脾脏触诊检查操纵心前区视诊然后ABG！

[53]第一个问题，停止病史集：女性22岁，水肿。案例分析：4小时前突然腹痛，吃了很多油炸食品，脐周疼痛延伸到左边，既往健康，一个菲斯阴性，移动性浊音阴性尿淀粉酶398，白细胞11诊断：急性胰腺炎第二站：外眼检查，肺部叩诊，腹部血流方向，腹部穿刺。问：腹腔穿刺的最高金额，如何防止渗水高真空。第三站：舒张期隆隆，右下肺呼吸的呼啸声+湿性罗音，脑出血（CT）右股骨骨折（倍）左心室肥大，室上性心动过速，：患者女下明知医生做检查，她越过。

[标题] 54例肝癌，根据考试是锁骨上窝，颈七，肩胛下窝位置决定。腹肌紧张？柔情？反弹？操作是阑尾换药。

[标题] 55号史：背痛发烧，一月盗汗。案例：3级高血压（极高危），房颤，心脏衰竭，心脏功能，心脏叩诊，振水音，和腹膜反射，左前臂外伤清创医疗检查，问题是腹膜刺激征的表现和意义，目的和清创

清创不能切断的组织。

请叶冬老师和其他同学们一起来讨论这道病例分析题！

　病例分析报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。以下是临床病例分析报告模板，欢迎阅读。

临床病例分析报告模板1

　一般资料

　姓名：刘文武性别：男

　年龄：38岁 职业：自由职业者

　籍贯：湖北咸丰 民族：土家族

　入院日期：20**年4月3日记录日期：20**年4月3日

　婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属

　主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。

　现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。

　患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。

　既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。

　手术及外伤史：无。

　输血史：无。

　过敏史：无。

　个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。

　婚孕史：已婚，配偶身健。

　家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。

　体格检查

　体温37℃，脉搏76次/分(规则)，呼吸20次/分(规则)，血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音(—)，双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。

　入院前检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。

　初步诊断：

　肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张

　诊断依据：

　1.男性患者，38岁。

　2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。

　3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。

　4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。

　5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。

　入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。

　入院后完善相关检查：

　血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。

　尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。

　凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。

　生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP1.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。

　血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。

　心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。

　食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。

　B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。

　进一步诊断：

　肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据：

　1.男性患者，38岁。

　2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。

　3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。

　4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。

　5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。

　6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽

　窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过:

　入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予****以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。

　临床讨论与分析：

　患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。

　根据患者病情特点，可得到以下总结：

　1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和小叶形成，并在病程发展的晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。

　2. 引起肝硬化的病因很多，主要有性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以性肝炎为主，主要以乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV))、丁型肝炎(HDV)感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎(HAV)和戊型肝炎(HEV)性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。

　3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多种功能;肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等;由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。

　4. 肝硬化的临床表现主要有：(1)代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。(2)代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，

　主要有门-体侧枝循环开放(食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张)，脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重;腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见;进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展;肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。

　5. 相关检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜

　血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。

　综合病因，临床表现以及各项相关检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别:

　1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平;原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白(AFP)以及肝脏CT的检查以鉴别;某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。

　2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹部胀大是因为(1)门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水;(2)由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。

　(3)肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。

　3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。

　根据患者的临床表现，检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案：

　1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会;饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。

　2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。

　3. 预防并发症的发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能;阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。

　4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。

　5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可取服用****以降低肝静脉压力梯度至<12mmHg。保守治疗预防出血无效时可用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。

　6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。

　7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险染等。

　8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到肝源短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。

　预后分析：肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影响较小;但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较差，需要慎重考虑移植治疗。

临床病例分析报告模板2

　期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的`损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。

　并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者由于长期各种基础疾病的作用，也可在安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂，尤其经常有以上诱因的患者需要谨慎，严防严重并发症的发生。

　1.临床表现

　脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状;丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝;而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命;小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。

　2.并发症

　脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或

　多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条：

　2.1 肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。

　2.2 上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占45%和40%。脑出血后全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。

临床医师技能考试病例分析大串烧

患者男性，75岁，头晕6年，反复心悸3个月。

患都6年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为190/80mmHg，不规律服用降压药物，血压不平稳。3个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常，否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史，无高血压家族史，吸烟45年，每天20支，少量饮酒。

查体：T37度，P66次/分，R18次/分，BP186/76mmHg，神志清楚，口唇无发绀，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联律，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

心电图：可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波，时呈二联律。

请问老师及同学们，这个初步诊断是高血压吗？还是单纯性收缩期高血压？

如果回答高血压，这个题还能得分吗？谢谢大家！

老年人，心包积液是怎么回事，在线等？急

病例分析

NO.1

病例摘要：

男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。

患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃，P101次/分，R20次/分，BPl00/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1～5升高，QRSV1～5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案：

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1.冠心病急性前壁心肌梗死。（2.5分）

2.室性期前收缩。（1分）

3.心功能1级。(0.5分）

(二)诊断依据

1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含均无效，有吸烟史(危险因素)。（1分）

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。（2分）

3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。（1分）

二、鉴别诊断：5分

1.心绞痛。(2分)

3.夹层动脉瘤。（2分）

3.急性心包炎。(1分)

三、进一步检查：4分

1.继续心电图检查，观察其动态变化。（1分）

2.化验心肌酶谱。（1分）

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。（1分）

4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。（1分）

四、治疗原则：3分

1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。（1分）

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。（1分）

3.吸氧，解除疼痛:或，静滴；消除心律失常：利多卡；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。（1分）

NO.2

病例摘要：

男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。

患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢.遂来急诊就医。

急诊室检查：尚能合作，右肘向后突出处于半屈曲位，肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案：

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分）

(二)诊断依据

1.典型受伤机制。（2分）

2.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。（1分）

3.肘后三角关系正常。（1分）

二、鉴别诊断：5分

肘关节后脱位。（5分）

三、进一步检查：4分

右肘侧位X线片，明确诊断。（4分）

四、治疗原则：3分

手法复位（3分）

NO.3

病例摘要：

女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。

患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。

既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4～6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，BP110/60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案：

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1.Gres病。（2分）

2.甲亢性心脏病。（2分）

(二)诊断依据

1.Gres病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)

2.甲亢性心脏病：Gres病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次/分，提示心房纤颤。（2分）

二、鉴别诊断：5分

1.继发甲亢。（2分）

2.单纯性甲状腺肿。（2分）

3.冠心病。（1分）

三、进一步检查：4分

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。（2分）

2.心电图和超声心动图。（1分）

3.心肌酶谱，血离子生化。（1分）

四、治疗原则：3分

1.抗甲状腺药物治疗。（2分）

2.对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。（1分）

NO.4

病历摘要：

女性25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。

一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。

既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。

体检:T37.5℃P79次/分R22次/分BP120/70mmHg。慢容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。

检查：血常规：Hbl25g/LWBC8×109/L；胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟

标准答案：

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：（总分20分）

一、诊断依据：（8分）

(一)、诊断：

右上肺浸润性肺结核（4分）

(二)、诊断依据：

1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。（2分)

2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。（2分）

二、鉴别诊断：5分

1.肺炎。(2分)

2.肺癌。（2分）

3.肺炎性瘤。（1分）

三、进一步检查：4分

1.痰找结核杆菌。（2分）

2.血沉，PPD。（1分）

四、治疗原则：3分

1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分）

2.支持疗法。

(1分)

NO.5

病例摘要：

女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。

平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。

月经14岁初潮，量中等，无痛经，24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。急容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。

化验：尿妊娠(±)，Hb91g/L，WBC10.3×109/L，Plt150×109/L。

B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案：

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1.左侧输卵管妊娠。（3分）

2.急性失血性休克。(1分)

(二)诊断依据

1.有停经史和阴道不规则出血史，突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。P分）

2.宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。（2分）

二、鉴别诊断：5分

1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。（2分）

2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。（2分）

3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢。（1分）

三、进一步检查：4分

1.后穹窿穿刺。（2分）

2.尿、粪常规。（1分）

3.必要时内镜超声协助。（1分）

四、治疗原则（(3分)）

1.抗休克：输液，必要时输血。（1分）

2.开腹探查，清洗腹腔.左输卵管切除。（2分)

病史集

NO.1

简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病诱因：不洁饮食等。（1分）

2.腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。（3分）

3.恶心有无呕吐，呕吐物性状。（2分）

4.伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。（2分）

5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。（2分）

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

NO.2

简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病诱因：激动，劳累等。（1分）

2.心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何？(3分）

3.本次发作与上述症状有何异同。（1分）

4.伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？(1分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

NO.3

简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病诱因，饮食习惯，居住地区等。（2分）

2.吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。（3分)

3.伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。（2分）

4.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

5.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。（2分）

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

NO.4

简要病史：男性，50岁，间断大便带血和排便不畅感3个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病诱因：饮食习惯，居住地区等。（1分）

2.大便性状，大便色泽及便血量。(2分）

3.排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。（2分）

4.伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。（2分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。（2分）

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

NO.5

简要病史：男性，20岁，右上腹外伤5天，突发心慌、面色苍白3小时。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的集：共10分

1.发病机制，受伤的细节，包括受力方向、体位。（2分）

2.受伤后的一般状态：意识状态，是否有腹痛及性质。（2分）

3.受伤后的生命体征：包括血压、脉搏等。（2分）

4.伴随症状：有无胸痛及呼及困难，其它合并伤的表现。（1分）

5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种处理效果。（2分）

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：肝胆疾病、出血性疾病史。（2分）

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。（1分）

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）

心包积液是指由于心包病变在心包腔内出现液态物的症状.

一 心包积液分析

心包积液分析能够建立性、细菌性、结核性、真菌性、胆固醇性与恶性心包炎。心包积液分析结果也应与临床表现相结合。对怀疑恶性肿瘤的患者，应该检查细胞学与肿瘤标记物如癌胚抗原 (CEA)，甲胎蛋白 (AFP), 糖链抗原CA 125、CA 72-4、CA15-3、CA 19-9、 CD-30、CD-25等。对怀疑结核性心包炎患者，应检查抗酸杆菌染色、分支杆菌培养、腺苷脱氨酶（ADA）、γ干扰素与结核的PCR检查。CEA增高，ADA（腺苷脱氨酶）降低可鉴别肿瘤与结核性心包积液。 此外，较高水平的ADA 对心包缩窄有预测价值。但是，必须认识到对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似(75% vs 83%)，但前者特异性更高(100% vs 78%)。对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养3次。亲心脏PCR分析可协助鉴别性或自身免疫性心包炎。对心包积液的比重分析(>1015)、蛋白含量(>3.0 g/dL； 心包积液/血清 比值 >0.5)、LDH (>200 mg/dL；血清/心包积液>0.6)、葡萄糖（渗出液 vs 漏出液：77.9±41.9 vs 96.1±50.7 mg/dL ）可以鉴别渗出液与漏出液，但是，并不具有直接诊断价值。化脓性积液中葡萄糖值显著降低。WBC计数极低支持黏液水肿；单核细胞显著增高恶性肿瘤或甲状腺功能减退；类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高（99%），但敏感性仅38%。联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞。

二 结核疾病相关标记物

结核菌素试验主要用于测定人群中结核分枝杆菌的感染，用于诊断结核病是困难的，在发展中国家，由于人群感染率很高加上大面积接种卡介苗，许多健康人结核菌素试验呈阳性反应，但通常接种卡介苗后仅为弱反应，反应直径<10 mm。结核菌素试验阳性反应愈强，作为支持结核病的根据就愈重要，特别是强阳性反应对于儿童有价值，尤其是婴幼儿；另一方面，阴性反应并不能排除结核病。

腺苷脱氨酶主用来胸腔积液的检验，但部分非结核性胸液仍有升高的特例，不能完全用来作结核性胸水的鉴别。

结明实验、ICT-TB卡与TB快速卡上述都是结核的血清学诊断方法，简便快捷，是结核的诊断手段，但还不是诊断结核的金标准。结明实验即测定血清中脂阿拉伯甘露糖抗体；特异性较强，有人认为特异性95%以上，敏感性60%左右；ICT-TB卡用5种结核菌抗原(1种为38 kD、两种分泌蛋白和两种标记蛋白)包被层析条，故可同时检测5种结核菌抗原的抗体，同时又因这5种重组抗原纯度很高，所以检测特异性很强。TB快速卡即测定抗糖脂抗原的抗体。似乎这3种监测方法的测定性能近似。

ADA为腺苷脱氨酶，目前临床上主用来胸腔积液的检验上，用来作结核性胸水与其它的鉴别。腺苷脱氨酶在体内广泛分布，主要为催化水解腺苷为肌苷和氨的作用，据文献报道该指标在结核性胸液中明显增高，在恶性胸液中明显降低，故可用来作鉴别之用，但部分非结核性胸液仍有升高的特例，因此尚结合临床综合考虑。

痰涂片及心包积液标本抗酸杆菌检查是利用结核分枝杆菌抗酸染色性的涂片镜检是结核病病原学诊断的直接提示，也是临床早期诊断、判定疗效、估价病情和流行病学监控十分重要的依据。

所有怀疑结核病和非结核分枝杆菌病的痰标本及心包积液标本均应送分枝杆菌培养。

三 肿瘤疾病相关标记物

在肿瘤的研究和临床实践中，早期发现、早期诊断、早期治疗是关键。肿瘤标志物（Tumor Marker TM）在肿瘤普查、诊断、判断预后和转归、评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面都具有较大的实用价值。肿瘤标志物检测与临床血清是测定肿瘤标志物最常用的样品，但由于血液的稀释作用，检测的阳性率有一定的局限性，若能直接收集肿瘤组织或其附近组织分泌的体液进行测定，可提高检测灵敏度和特异性。因此，在心包疾病的诊断与治疗中，应将血清与心包积液同时送检肿瘤标记物检查从而综合评价。

甲胎蛋白(AFP)：AFP在胚胎期是功能蛋白，合成于卵黄囊、肝和小肠，脐带血含量为1000～5000 μg/L，1年内降为成人水平＜40 μg/L，终生不变。原发性肝细胞癌约70%以上AFP在400 μg/L以上，多逐渐升高，亦有不高于400 μg/L，甚至在正常水平的患者。

癌胚抗原(CEA)：CEA是一种酸性糖蛋白，胚胎期在小肠、肝脏、胰腺合成，成人血清含量极低。CEA l965年被发现时，认为是结肠癌的标志物(60%～90%患者升高)，但以后发现胰腺癌(80%)、胃癌(60%)、肺癌(75%)和乳腺癌(60%)也有较高表达。

糖蛋白抗原是由于细胞膜成分异常糖基化而形成的抗原。

糖蛋白抗原CA50：是一种唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，正常组织中一般不存在，当细胞恶变时，糖基化酶被激活，造成细胞表面糖基结构改变而成为CA50标志物。正常血＜20 μg/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，如66.6%的肺癌、88.2%的肝癌、68.9%的胃癌、88.5%的卵巢或子宫颈癌、94.4%胰或胆管癌，其他如直肠癌、膀脏癌等皆有70%以上是升高的。

CA125：最初认为是卵巢癌特异的，但深入研究，它也是一种广谱的标志物。正常值以35 U／mL为界，82．2%卵巢癌、58%胰腺癌、32%肺癌，及其他非妇科肿瘤皆有不同程度的升高，但作为卵巢癌的诊断是个重要的标志物，与病程有关。

CAl5-3：是乳腺细胞上皮表面糖蛋白的变异体，近年推出作为乳腺癌标志物，正常＜40 U／mL哺乳期妇女或良性乳腺肿瘤皆低于此值。乳腺癌晚期100%，其他 期75%此值明显升高。同样，该标志物也是广谱的，可见于50%肝细胞癌、53%肺癌、34%卵巢癌患者。由于CEA在乳腺癌中也有诊断价值，如两者联合将可提高10%阳性率。

CA19-9：CAl9-9为唾液酸化的乳-N-岩藻戊糖II，是一种类粘蛋白的糖蛋白成分，与Lewis血型成分有关。血清内正常值＜37 U／mL(＞95%)，异常升高也是在多种肿瘤出现，如79%胰腺癌、58%结肠癌、49%肝癌、67%胃癌，如胆囊癌、肺癌、乳腺癌皆有10%左右是升高的。

CA549：CA549也是乳腺癌的标志物，它是一种酸性糖 蛋白，大部分健康女性＜11 U／mL，异常升高者比例并不高，可见于50%乳腺癌、卵巢癌、40%前列腺癌、33%肺癌患者。由此，作为乳腺癌的早期诊断，CA则还较欠缺，应联合应用其它TM。

CA72-4：CA72-4是一种高分子量糖蛋白，正常人血清中含量＜6 U／mL，异常升高在各种消化道肿瘤、卵巢癌均可产生。对于胃癌的检测特异性较高，以＞6 U／mL为 临界值。良性胃病仅＜1%者升高，而胃癌升高者比例可达42.6%，如与CAl9-9同时检测，阳性率可达56%。

CA242：是一种粘蛋白型糖抗原，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物，其灵敏度与CA19-9相仿，但特异性、诊断效率则优于CA19-9。

细胞角蛋白19 （CYFRA21-1）细胞角蛋白是细胞体的中间丝，根据其分子量和等电点不同可分为20种不同类型，其中细胞角蛋白19在肺癌诊断中有很大价值，是小细胞肺癌的重要标志物。在肺癌的血清浓度阈值为2.2 μg/L，其敏感性、特异性及准确性分别为57.7%、91.9%和64.9%。从组织学角度看，鳞癌的敏感性 (76．5%)较腺癌(47．8%)为高，也高于SCC对两者的诊断率。细胞角蛋白19与CEA联合应用，诊断非小细胞肺癌符合率已可达到78%。

神经原特异性烯醇化酶(NSE)：血清NSE是神经内分泌肿瘤的特异性标志，如神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌和小细胞肺癌(70%升高)。正常人血清NSE水平＜12.5 U／mL目前，NSE已作为小细胞肺癌重要标志物之一。

四 自身免疫疾病相关标记物

心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。

自身免疫性疾病患者血循环中常出现针对自身组织器官、细胞及细胞内成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体是自身免疫性疾病的重要标志。每种自身免疫性疾病都伴有特征性的自身抗体谱。自身抗体检测在诊断自身免疫性疾病、判断疾病的活动程度、观察治疗效果、指导临床用药等具有重要的临床意义。病人血液中存在高效价自身抗体是自身免疫病的特点之一，也是临床确诊自身免疫性疾病的重要标志之一。主要自身免疫性抗体及其临床意义如下：

ANA(Antinuclear antibodies)是一类能与多种细胞核抗原反应的自身抗体，许多自身免疫性疾病都可以出现阳性。如系统性红斑性狼疮(SLE)、混合结缔组织病(MTCD)、干燥症(SS)、全身性硬皮病(PSS)。ANA测定在许多胶原病病人均可呈阳性，需进一步作抗DNA抗体和抗ENA抗体测定鉴别。

抗－dsDNA抗体（double-stranded DNA）在SLE病人的血清中常常可以检测到。美国风湿病学研究院把它作为SLE分类标准的指标之一。

抗-SS-A (Ro) 在SLE、风湿性关节炎(RA)、干燥综合症病人血清中常常可以检测到SS-A抗体，此外在硬皮病、新生儿红斑性狼疮（NLE）病人也可检测到。

抗-SS-B (La) 在SLE、风湿性关节炎(RA)、干燥综合症病人血清中常常可以检测到SS-B抗体，在硬皮病、新生儿红斑性狼疮（NLE）病人也可检测到。SS-B抗体一般与SS-A抗体同时出现。若病人血清中可检测到SS-A抗体而不伴有SS-B抗体的出现，此病人继发肾炎的风险较大。

抗－Sm：30%的SLE病人可检测到抗-Sm抗体，在肾炎病人和某些中枢神经严重损伤的病人也可检测到。

抗-RNP：高达50%的SLE病人和95%的MCTD病人血清中可检测到此抗体，典型的MCTD病人血清中可检测到高滴度的针对Sm/RNP免疫复合物的抗-RNP抗体，而往往检测不到抗-Sm抗体。

抗-Scl-70：40%的硬皮病和20-30%的全身性硬皮病患者中可检测到此抗体，很少在其它自身风湿性疾病中出现。

抗-Jo-1 ：20-30%的多发性肌炎/皮肌炎(Polymyositis/Dermatomyositis)，30-40%的多发性肌炎患者和高达60%的多发性肌炎伴有间质性肺疾病患者血清中可检测到抗-Jo-1抗体。其它胶原性疾病中很少检出此抗体。

抗-着丝点抗体：49%～96%的CREST综合症病人可检出抗-着丝点抗体(Anti-Centromere)，并伴有雷诺现象(Raynaud's phenomenon)。临床报告病例中硬皮病伴有胆汁性肝硬化病人此抗体也可呈阳性。

抗-线粒体抗体：抗-线粒体抗体(Anti-Mitochondria)对诊断肝脏疾病很有价值。95%的原发性胆汁性肝硬化病人可检出滴度较高的抗-线粒体抗体。

小结

结核菌素试验主要用于测定人群中结核分枝杆菌的感染；

肿瘤标志物在肿瘤普查、诊断、判断预后和转归、评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面都具有较大的实用价值；

自身抗体检测在诊断自身免疫性疾病、判断疾病的活动程度、观察治疗效果、指导临床用药等具有重要的临床意义。

治疗方法：

10月28日 01:14 心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%。大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时，便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。

治疗措施

（一）内科治疗

对于治疗方案缺乏统一的意见，大多取决于治疗者的个人经验。药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。

心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的治疗手段。

（二）外科治疗

手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包缩窄。

本病在诊断明确、药物治疗无效的情况下可行心包引流及心包切除。

1.经剑突下心包引流 操作简便迅速、损伤较小、近期效果明确，肺部并发症较少，适宜危重病人、高龄病人；但术后心包积液的复发率较高。为减低复发率，可增加心包切除的范围。

经剑突下心包引流的方法已有160余年的历史，在本世纪70年代始将其称为心包开窗。然而，心包开窗的治疗机制，只是近数年才得以明悉。研究表明，在持续充分引流的基础上，心外膜与心包之间出现纤维粘连，心包腔消失，是心包开窗具有长期疗效的原因。

经剑突下心包引流的技术：切口起自胸骨下端并向下延伸，共长约6～8cm。正中切开腹白线上段，显露并切除剑突。钝性分离胸骨后壁与心包前壁之间的疏松组织。以外牵开器显露上腹部切口，以一直角拉钩拉起胸骨下端。切开心包前壁，吸除心包内液。将心包切除约3cm×3cm，完成心包开窗。经切口旁另作一小切口放置心包引流管。缝合切口。心包引流管留置4～5d。

2.经胸心包部分或完全切除、胸腔引流 本方法引流完全，复发率低。由于切除了较多心包，减少了产生心包积液和产生心包缩窄的根源，因此手术效果确切可靠。但手术损伤较大，可能出现肺部及切口并发症。

心包部分或全部切除的手术操作：可经胸骨正中切口，亦可经做左前或右侧开胸。

⑴部分切除：上方起自心包在大血管的反折处，下方近膈肌；左右向两侧切除达两侧膈神经前方1cm。

⑵全部切除：上方起自心包在大血管的反折处，下方至膈心包的中点；右侧切除至右膈神经前方1cm，左侧切除至左肺静脉，注意保留左膈神经勿受损。

心包切除后引流管经胸腔引出，术后保留4～5d。

3.使用胸腔镜（vats）的心包切除、胸腔引流 可在较大的范围切除心包，损伤甚小，引流满意。术后并发症较少。但较复杂。

应用胸腔镜行心包切除的要点：病人全麻，气管内双腔管插管，右侧卧位，右侧肺通气，左侧胸膜腔开放、左肺萎陷。首先经第七肋间穿入10mm套管针以扩张肋间径路放入胸腔镜摄像机。行胸腔内探查。然后沿腋前线经第六肋间放入钳夹器，经第五肋间放入剪切器。在手术中可应用约8cm水柱持续正压的二氧化碳吹入以使肺萎陷并保持之，以利于显露心包。辨认膈神经，在其前、后方各作切口，切除心包共约8～10cm2。注意勿伤及左心耳。钳夹出切除之心包片。在心包切除处放置引流管经肋间引出，术后保留2～3d。

手术效果

评判手术效果的标准包括：①是否出现有症状的复发性心包积液；②是否出现心包缩窄；③是否出现再次心包手术的指征。

慢性特发性心包积液的病人经外科治疗后，症状缓解，心包积液大多消失。

目前认为，上述几种心包切除的范围有明显区别。但在手术的近期效果上未发现有明显区别。如果综合考虑到手术的效果和损伤则胸腔镜手术优于剑突下引流。对于不同术式的选择主要依据病人的整体状况和外科医师的经验与习惯。在远期效果，剑突下心包引流的复发率略高于经胸手术；而胸腔镜手术的结果还有待观察。

愿早日康复