结核性心包炎护理诊断_心包结核病例分析怎么写范文最新

1.医院肿瘤科工作总结

2.超声对缩窄性心包炎的临床诊断

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病名解释缩窄性心包炎是各种原因引起心包脏、壁层炎症、纤维素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚、挛缩甚至钙化，压迫心脏和大血管根部，致心脏舒张期充盈受限，从而导致右心房、腔静脉压增高及心排出量降低等一系列循环功能障碍。

病因分析

1、欧美和日本以特发性心包炎为缩窄性心包炎的主要病因；

2、我国过去以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性;

3、近年为非特异性、尿毒症性、红斑狼疮性心包炎引起缩窄性心包炎，肿瘤性、放射性和心脏直视手术引起缩窄性心包炎者在逐年增多；

4、偶有血吸虫、阿米巴等感染、心包异物、乳糜性心包炎、胆固醇性心包炎、透析治疗、肾移植和抗凝治疗后心包积血等也可引起。

临床表现心包缩窄形成的时间长短不一，通常将急性心包炎发生后1年内演变为心包缩窄者称急性缩窄，一年以上者称为慢性缩窄。演变过程有3种形式：

①持续型：急性心包炎经治疗后在数天内其全身反应和症状，如发热、胸痛等可逐渐缓解，甚至完全消失，但肝大、颈静脉怒张等静脉淤血体征不减反而加重；

②间歇型：心包炎急性期的症状和体征可在一定时间完全消退，患者以为病变痊愈，但数月后重新出现心包缩窄的症状和体征，这与心包的反应较慢，在较长时间内形成缩窄有关;

③缓起型：急性心包炎的临床表现较轻甚至无病史，但有渐进性疲乏无力、腹胀、下肢水肿等症状，在1～2年内出现心包缩窄。

1.症状 缩窄性心包炎的主要症状为腹胀、下肢水肿，是由于腹水或胸腔积液压迫所致。患者常诉疲乏、食欲不振、上腹部饱胀等。

2.体征 ：

①血压低、脉搏快，1/3出现奇脉，30%并心房颤动。

②静脉压明显升高，使用利尿后静脉压仍保持较高水平。颈静脉怒张；

③心脏视诊见收缩期心尖回缩，舒张早期心尖搏动。触诊有舒张期搏动撞击感。心浊音界正常或扩大。胸骨左缘3～4肋间听到心包叩击音，无杂音；

④其他体征：如黄疸、肺底湿啰音、肝大、腹水比下肢水肿更明显，与肝硬化相似。

诊断方法

1、体格检查；

2、胸部X线检查发现心包钙化；

3、心电图表现为低电压和T波改变则可确定诊断；

4、对不典型病例行心导管检查。

常见并发

可见以下并发症：

1、慢性心脏压塞 心包内压力上升达到右心房和右心室舒张压水平时，心脏跨壁压下降接近零，出现心包压塞。

2、心源性肝硬化 因右心室舒张压及右心房压升高，肝静脉回流受阻，血流在肝静脉窦停留时间延缓。心输出量减少，血氧饱和度降低，肝小叶中央区含氧量进一步减少，肝细胞萎缩以至消失，形成肝脏内网状支架的塌陷与纤维组织增生。纤维化向邻近的小叶发展并与邻近的中央静脉周围纤维组织彼此连接起来，包围原有的门脉区，形成反常小叶，该病变被认为是心源性肝硬化的病理特征。

3、肺动脉狭窄 慢性缩窄性心包炎，由于心脏四个瓣环的部位(房室沟部)为心脏运动度最大的部位。心包炎时此处的心包壁、脏层的摩擦最大，因而炎症反应强烈，易发生纤维化、钙化，甚至环行束带，降低心脏的舒缩功能。因此，慢性缩窄性心包炎可发生类似肺动脉狭窄的临床表现和血流动力学改变。

4、心律失常 与交感神经兴奋、心房扩大、心外膜炎症、心肌缺血以及机械性压迫等有关。多为房性心律失常、窦速、室早，也可并发束支传导阻滞等。

5、心肌缺血 心包炎可并发心肌缺血，这是由于：①冠状动脉痉挛：可能与心包炎症刺激心外膜冠脉及心包积液时心包腔内具有扩张血管作用的前列环素的浓度降低有关。②增厚、钙化的心包膜压迫冠状动脉。③心脏压塞时冠状动脉血流减少。④药物对心肌的毒性作用等。

6、心房内血栓形成 慢性缩窄性心包炎时，由于心房显著扩大、心室充盈受限，心房血流缓慢，加上易并发房颤导致血液在心房内淤积，容易形成血栓并发症，血栓可达到几乎填满整个心房的程度。患者可表现为肺或体循环栓塞的症状。可反复多次发作。

7、蛋白丢失性肠病 慢性缩窄性心包炎时体循环静脉压升高，肠黏膜淋巴管因回流受阻而扩张，淋巴液渗漏于肠腔内，淋巴液中的蛋白质或乳糜微粒丢失即造成大量蛋白质的丢失。患者表现为重度水肿、有腹胀、腹泻等胃肠道症状以及全身乏力、贫血、抽搐等全身表现。

治疗方法

1、外科治疗

心包剥离术是治疗缩窄性心包炎的有效方法，术后存活者90%症状明显改善，恢复劳动力。主张早期手术，即在临床上心包感染基本上已控制时就可施行手术，过迟手术患者心肌常有萎缩及纤维变性，手术虽成功但因心肌病变致术后情况改善不多，甚至因变性的心肌不能适应进入心脏血流的增多而发生心力衰竭，此外过迟手术也因一般情况不佳会增加患者手术的危险性。

2、内科疗法主要是减轻患者症状及手术前准备。进低盐饮食，有贫血或低蛋白血症者可小量输血或给予人血白蛋白。腹水较多者应适量放水和给予利尿药，除有快速心房颤动一般不给予洋地黄制剂。术前1～2天开始用青霉素，结核病术前数天应开始用抗结核药。

3、预后

缩窄性心包炎是心包增厚和血流动力学障碍进行性加重的慢性疾病，多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡，如能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分病人可取得满意的效果。少数病人因病程较久，有明显心肌萎缩和心源性肝硬化而预后不佳。

医院肿瘤科工作总结

（一）心电图

　急性心包炎时，心包膜下表层心肌受累是心电图变化的病理基础，系列心电图检查对急性心包炎的诊断有重要意义。急性心包炎约有90％患者出现心电图异常改变，可发生在胸痛后几小时至数天，主要表现为：①除aVR外，所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立；一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，数周后逐渐恢复正常；②心包积液时QRS低电压，大量积液时可见电交替；③无病理性Q波，常有窦性心动过速。

　（二）超声心动图

　是诊断心包积液简便、安全、灵敏和可靠的无创性方法。M型超声心动图检查时，可见一个无回声区（液性暗区）将心肌回声与心包回声隔开，这个区域即为心包积液。二维超声心动图取左心长轴及心尖四腔有液性暗区分布在心脏。一般认为液性暗区直径>8mm时液量约500ml左右，直径>25mm时液量>1000ml。超声心动图可观察有无心包粘连，若有大量纤维素样物质对预测心包缩窄有意义；可确定穿刺部位，指导心包穿刺。

　（三）X线胸片

　X线检查对渗出性心包炎有一定的价值。当心包渗液超过250ml以上时，可出现心影增大呈烧瓶状，心影随体位改变而变动。或X线记波摄影，可显示心脏搏动减弱或消失。X线片对结核性心包炎或肿瘤性心包疾病也可提供病因学诊断线索。

　（四）磁共振显像

　可清晰显示心包积液的容量和分布情况，协助分辨积液的性质：如非出血性渗液大都是低信号强度；尿毒症性、外伤性、结核性渗液内含蛋白和细胞较多，可见中或高信号强度。

　（五）心包穿刺和心包积液分析

　在大量心包积液导致心脏压塞时，行心包治疗性穿刺抽液减压，或针对病因向心包腔内注入药物进行治疗。明确有心包积液后，行心包穿刺，根据临床表现进行心包积液病原学分析。①对于怀疑恶例应检测细胞学和肿瘤标记物：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha{etoprotein，AFP）、糖类抗原（carbohydrateantigensCAl25、CA72-4、CAl5-3、CAl9-9、CD-30、CD25）。②对于怀疑结核性心包炎病例，作抗酸杆菌染色、分枝杆菌（mycobacterium）培养、腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、干扰素一7、心包溶菌酶和结核杆菌PCR等检测，低水平ADA和高水平CEA有助于结核性心包炎与肿瘤性心包积液的鉴别，极高水平的ADA对心包缩窄有预测价值；诊断结核性心包炎结核杆菌PCR的敏感性75％，特异性100％；ADA敏感性83％，特异性78％。③对于怀疑细菌性心包炎病例，至少3次心包积液需氧菌和厌氧菌培养和血培养。④嗜心脏PCR分析有助于鉴别性与自身反应性心包炎。

　心包积液的比重（渗出液>1.015）、蛋白水平（渗出液>3.0g/dl，积液／血清比>0.5）、乳酸脱氢酶（渗出液LDH>200mg/dl，血清／积液比>0.6）和葡萄糖（渗出液77.9±41.9mg/dl，漏出液96.1±50.7mg/dl）等分析可以区分渗出液和漏出液。对于培养阳性的化脓性心包积液，葡萄糖水平很低（化脓性47.3土25.3mg/dl，非感染性l02.5土35.6mg/dl）。炎症性疾病尤其是细菌性和风湿性积液患者白细胞计数很高，粘液性水肿者白细胞计数很低；恶性积液和甲状腺功能减低患者单核细胞计数很高，细菌性和风湿性积液中性粒细胞很高。与细菌培养比较，心包积液革兰染色特异性99％，敏感性38％。上皮细胞膜抗原、CEA和波形蛋白（vimen-tin）免疫细胞化学染色可以区分反应性间皮细胞和腺癌细胞。

　（六）纤维心包镜检查

　凡有心包积液需手术引流者，可先行纤维心包镜检查。心包镜在光导直视下观察心包病变特征，并可在明视下咬切病变部位作心包活检，从而提高病因诊断的准确性。

　（七）血液分析

　急性心包炎经常伴有非特异性炎症表现，包括白细胞增多、血沉增快、C反应蛋白增高。心肌损伤标记物通常是正常的，但CK-MB升高与心包膜下心肌受损有关。

　（八）其他实验室检查

　根据患者病史及临床表现选择性进行：①结核菌素皮肤试验可用于疑为结核性心包炎者；②血培养可除外感染性心内膜炎及菌血症；③“ASO”用于疑有风湿热的儿童；④抗核抗体测定对结缔组织病具有诊断价值；⑤血清促甲状腺激素和T3、T4测定有助于甲状腺疾病的诊断。

超声对缩窄性心包炎的临床诊断

肿瘤科是医院一个独具特色的科室，它有别于一般意义上的结核科或肿瘤科，是一个在结核医学大环境中充分发挥肿瘤学诊断、鉴别诊断、良恶性胸腹水鉴别诊断及治疗等方面的优势，对结核与肿瘤兼顾的科室。以下是我为大家带来的四篇医院医院肿瘤科工作总结，很难得哦，把握住。希望大家喜欢!更多医院肿瘤科工作总结请关注工作总结栏目。

　 医院肿瘤科工作总结一

　肿瘤科的病人敏感而脆弱，他们面对的是生命的即将凋逝，存感于心的只剩恐惧和害怕，而此时，他们往往因为缺乏关爱和疏导，导致其失意，连看世界的色彩都已完全消退，他们只看到世界的灰暗，生命的变幻无常。如果稍不留心他们会用最决绝的方式来结束他们的痛苦。而身为肿瘤科的医生和护士，只有不仅需要高超的医术来延长患者的生存期，提高患者的生存质量，同时还要加倍的小心和以的时间来疏导病人，为他们解除内心的包袱，以轻松的心态配合治疗。

　一、为了给予患者最优的治疗手段，我们引进大型先进设备，并且不断派出业务骨干到国内外大型医院进修学习，把最先进的治疗方案带到医院，带给患者。同时也在原有的基础之上，适当的加以改进，希望能够给患者带来最大的获益。

　二、同时，医护人员为了解除肿瘤患者的内心包袱，每天抽出的时间来疏导病人，努力沟通，耐心交流，减轻病人的心理压力，使他们在心理上接受疾病，并在此基础之上接受肿瘤的相关治疗，积极配合医务人员的工作。微笑式的服务已经成为科室的基本准则，从而给患者带来家庭式的温暖与关爱。

　三、对于疑难病人为了尽早明确病情，不定期的查房，会诊，上网在大型文献库里寻找类似的病例。对于危重的病人，积极抢救是必不可少的。

　在全体医患人员的集体努力下，看着我们的病人身心经受住了考验，病情获得了维持或者有所好转，我们医护工作者露出了会心的笑容。

　 医院肿瘤科工作总结二

　一年来，在院领导的正确领导及医院各科室的支持下，我科全体同志求真务实，开拓创新，齐心协力，扎实工作，较好地完成了本科室年度各项工作任务，取得了较好的成绩，现总结如下：

　一. 切实加强政治思想工作

　坚持以党的十八大精神和理论为指导，努力自觉实践?出国留学?的重要思想。落实科学发展观。积极开展全科人员的政治思想教育工作，能够把大家的思想牢牢地统一到党的十八大精神上来。积极创建和谐科室，强化法制、医德教育和素质教育，不断提高医护人员的服务意识，责任意识，坚持廉洁行医的服务理念，培育遵纪守法，团结务实、向上的集体氛围。

　二. 强化管理，不断提高医疗质量和服务质量

　1.抓好医疗护理质量

　在医疗护理工作中，医疗质量是重中之重，为此科室严格执行院里的各项规章制度、法规，对照科室质量管理中存在的薄弱环节和不足之处逐条逐项进行详细梳理和全面整改，进一步建立建全并完善相应的管理制度措施。工作中互相支持，互相理解，科室工作人员分工明确，各司其职，各负其责，有力保证了正常医疗服务工作的顺利开展。全年经过科室全体医护人员的共同努力、勤奋工作、我科未发生医疗质量问题。

　2.抓好服务质量

　我科坚持不断提高医疗护理质量、医疗技术水平的同时，继续深入开展医院强化服务年的各项措施，增强以病人为中心的责任感，努力形成以人为本、为患者着想，构建和谐的医患关系的服务宗旨，切实提高服务质量，不断满足病人及广大市民的需求。在工作中科主任、护士长、上级医生在重视医疗查房的同时，还定期进行有关服务质量方面的检查，通过查房形式及时了解病员对医护人员及科室的意见和建议，不断改善服务流程，改进服务措施，提高服务质量。全年共收到患者及家属表扬信20余次，锦旗3面，受到病人及家属的好评。

　三. 医疗及科研教学工作发展。

　适形调强放射治疗于去年8月份正式运行，使我院的肿瘤综合治疗水平会达到更高的台阶。2013年开展了三维适形放疗，立体定向放疗、适型调强放疗与化疗协同治疗、放疗联合介入化疗，免疫治疗、热灌注化疗和靶向治疗等先进的治疗技术，在治疗头颈部癌、鼻咽癌、肺部恶性肿瘤、乳腺癌、肝癌、胃癌、肠癌、妇科恶性肿瘤、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、恶性淋巴瘤等各脏器癌症方面取得了很好的临床效果。尤其是在治疗多脏器转移的晚期肺癌，大肠癌和乳腺癌等方面取得了可喜的疗效，有效的提高了病人的生活质量，最大限度的延长了病人的生存期。

　同时，科室非常重视临床科研及教学工作。科室还多次外请专家来科室进行学术讲座，派我科医生多次参加高级别学术研讨会，及时了解国内外最新诊治进展。发表SCI论文1篇。2013年9月举办了省级医学继续教育项目?消化道肿瘤治疗进展学习班?，与会者达**余人，取得了良好的教育效果及社会影响。

　四. **年目标完成情况

　1. 全科实现总收入**万元，较**年增长40%;

　2. 全年出院病人总数**人次，较**年增长30%;

　3. 放疗人数达**人次，三维适形放疗**次，收入**多万，较**年显著增长 。 。

　4. 护理完成PICC置管术**余人次

　6. 申报课题*项;发表SCI论文1篇;

　7.培养硕士研究生*名。

　六. 存在的不足

　1高学历、高级技术人员不足

　2. 宣传力度还需加强：明年建立一支肿瘤演讲团队，定期到各地演讲。

　3. 外出学术交流尚需进一步加强。

　4. 部分医疗设备急需购买。

　七. **年科室发展

　1. 肿瘤科是省级重点学科，目标要成为省内一流的肿瘤治疗中心，需要开展下列项目;(1)高能聚焦超声刀治疗;(2)高水平粒子植入 (3) 亚氦刀及冷冻治疗; (4) 造血干细胞移植;

　2. 提高提高科室人员专业素质水平，拟引进肿瘤内科博士1-2名，放疗学博士或硕士1-2名，派1-2名医护人员到国内外著名医院学习新技术新业务。

　3. 大力开展宣传工作，通过学术交流，开展专题讲座提高影响力。

　4. 与国内知名肿瘤医院或肿瘤专科开展密切合作，建立定期坐诊或远程会诊系统。

　5. 进一步提高经济效益。

　 医院肿瘤科工作总结三

　一年来，在院党委和主管院长正确领导下，在医院各科室的支持帮助下，在科主任的带领下，我科全体同志进一步解放思想，更新观念，不断增强工作的责任感和事业心，紧紧围绕医院中心工作和十二五工作规划，密切联系本科室工作性质，求真务实，开拓创新，齐心协力，扎实工作，较好地完成了本科室年度各项工作任务，取得了较好的成绩，现总结如下：

　一、 切实加强了政治思想工作

　我们认真学习了理论、?三个代表?重要思想和科学发展观，坚定不移地用中国特色社会主义理论体系武装全体干部职工的思想。结合我院下一个五年规划实际，认真学习宋镇院长的工作报告，领会精神、统一思想、看准目标，让全科职工切实树立?院兴我荣、院衰我耻?的思想。以此同时组织科室人员也多次学习讨论科室的五年发展规划，继续加强本院新出台的各种业务法规、政策和制度的学习，牢固树立?一切为病员服务?的理念，用规范的标准要求自己的言行，不断提高思想认识和道德修养，认真开展医德医风教育，坚决抵制药品购销中的不正之风，坚决杜绝医药回扣等不良现象的发生。

　二、强化管理，不断提高医疗质量和服务质量

　1.抓好医疗护理质量。在医疗护理工作中，医疗质量是重中之重，是我们开展所有工作的保证。为此科室严格执行院里的各项规章制度、法律法规，在医院管理年活动中，认真按照医院管理年评价体系及IS9000质量管理体系要求，对照科室质量管理中存在的薄弱环节

　和不足之处逐条逐项进行详细梳理和全面整改，进一步建立建全并完善相应的管理制度措施。在核心制度落实方面，科室领导高度重视，经常组织医护人员利用晨会、科务会进行学习，领会其精神实质。全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，工作中互相支持，互相理解，科室工作人员分工明确，各司其职，各负其责，有力保证了正常医疗服务工作的顺利开展。按照?甲等?医院的要求高质量地完成了各项临床工作，由科室总住院医师专人负责台帐的管理工作，通过以上努力，科室在今年医院组织的各季度全面考核中，考核分均在院内各科室中名列前茅，并逐步上升，但是在考核中仍然暴露一些问题，也说明科室的质量管理工作仍待改进提高。去年四季度根据院里新的奖金绩效考核方案原则，重新制定了科室奖金发放方案并经全体科室人员讨论通过，以更好体现多劳多得、优劳多得的原则，经过今年的具体实施考核，科室效益较去年有较大的提高，科室人员全体受益，也进一步调动科室人员的工作积极性。但在实施过程中也出现了一些问题，科室考核小组及科室全体医护人员多次讨论，不断完善修改，最终达成一致。全年经过科室全体医护人员的共同努力、勤奋工作、我科未发生大的医疗质量问题，但是仍然发生了一起医疗纠纷，应该引起科室高度重视。

　2.抓好服务质量。我科坚持不断提高医疗护理质量、医疗技术水平的同时，继续深入开展医院强化服务年的各项措施，增强以病人为中心的责任感，努力形成以人为本、为患者着想，构建和谐的医患关系的服务宗旨，切实提高服务质量，不断满足病人及广大市民的需求。

　尽管科室在去年强化服务年活动中改进了服务质量，对一些好的工作习惯使其常态化、固定化。继续组织医护人员定期听取病员的意见和建议，针对性地开展讨论，查找原因，加大整改力度，解决好有关问题。在工作中科主任、护士长、上级医生在重视医疗查房的同时，还定期进行有关服务质量方面的检查，通过查房形式及时了解病员对医护人员及科室的意见和建议，不断改善服务流程，改进服务措施，提高服务质量。护理组还开展优质护理服务工程，制订了适合本科室的六声和服务到位措施，对个别医护人员存在服务态度及质量上的问题，及时在晨会上予以指出，提出批评、帮助，进行个别谈话，帮助其认识问题，尽快改正。通过不断学习、教育和帮助，医护人员在改善服务态度、提高服务质量观念上有了极大的改变，全年共收到患者及家属表扬信60余封，锦旗7面，受到社会各界的好评。

　3、抓好内部管理。科室今年根据医院十二五规划要求，结合科室实际，也全面制定了科室十二五工作规划，为我科下一步的发展定位明确了方向和目标。我院与华中科技大学同济医院十年对口支援行动也与今年九月正式启动，医院及科室均迎来展的良好机遇。但今年由于内科楼一直未能投入使用，全年科室仍然临时搬迁在康复楼开展工作，面临原有床位减少，患者却日益增多的局面，对临床医疗工作产生极大影响与压力。对此科室加强内部管理，积极调整医疗结构，取有效措施加快床位周转及使用率，想方设法降低平均医疗费用取得显著效果。在这种情况下通过取一系列措施，保证了科室今年仍然完成医院下达的各项费用指标。全年共出院病人数截止十一月底为*人，较去年全年**人还多，预计全年出院人数将达到近900人，其中危重病人数人。医疗质量指标：病床使用率、病床周转次、平均住院日均达标。经费完成情况：人均住院费用、参保人员人均住院费用均较去年进一步再下降1000元左右，药占比全年均达标在70%以下。入出院诊断符合率、病历甲级率、院内感染控制率、护理质量均达标。

　4 通过三年多的筹备，我科的直线加速器放射治疗室于去年11月份正式运行，开始为肿瘤及其他患者提供治疗，这也标志者我院的肿瘤综合治疗水平会达到更高的台阶，为科室的后续发展奠定基础。经过今年一年的运行，通过外请专家指导、独立操作、外出学习培训等多种形式开展工作，全年确保了医疗安全，共诊治患者例，完成个、核位个、照射野个。同时血液科实验室新购进多功能血凝仪一台，投入使用一年来完成血凝四项检测**多例，较去年工作量提高近一倍，同时开展D-二聚体的定量检测，为广大患者及临床科室提供便利。

　三、科研及教学工作不断发展。

　科室非常重视临床科研及教学工作。今年科室科研小组《分子靶向药物吉非替尼/厄洛替尼治疗非小细胞肺癌与标准二线方案对比研究》》的课题研究获院级科技三等奖;同时开展新课题《活化蛋白C抵抗、高同型半胱氨酸在血栓及血栓前状态中的临床应用及评价》的研究工作。科室还多次外请专家来科室进行学术讲座，派医生去内地参加高级别学术研讨会，回来后组织进行专题讲座，及时了解国内外最新诊治进展。科室一如既往重视对每期的内科疑难病历的讨论，每次都组织全科医生进行专题讨论，指派专人作代表发言。经过努力今年我科医护人员共撰写的9篇医学论文在疆内及国内专业杂志上发表。去年外派一名医师到北京协和医院进修学习血液病临床及实验室工作现已返回，今年外派护理组两人系统学习B超下PICC管植入及护理技术，十月又外派一名医师到上海复旦大学肿瘤医院进修学习。

　四 加强科室文化建设。

　科室在加强日常医疗护理工作的同时，积极参加院里组织的各项文体活动，参加了全院广播操比赛及唱院歌歌咏比赛，并组织科室人员利用休息日进行徒步、踏青等有益身心的活动，通过上述活动增强科室全体员工的凝聚力及团队意识，构建自己的科室文化，引导科室内部形成一个良好的工作氛围，使员工产生责任感、荣誉感、归属感和进取心，激励员工与科室发展同呼吸共命运。今年第二季度血液肿瘤科全体获得?医院星级班组?的光荣称号。

　一年来，通过全科同志的共同努力，较好地完成了科室各项工作任务。今年也是承前启后的关键一年，科室的工作也有不足，在新的一年也是十二五规划的头一年，我们要进一步提高工作质量，按照医院要求，抓住发展机遇，根据科室制定的十二五规划，踏踏实实的打好发展基础，促进科室工作再上新台阶。

　 医院儿科工作总结四

　肿瘤科是医院一个独具特色的科室，它有别于一般意义上的结核科或肿瘤科，是一个在结核医学大环境中充分发挥肿瘤学诊断、鉴别诊断、良恶性胸腹水鉴别诊断及治疗等方面的优势，对结核与肿瘤兼顾的科室。科室拥有先进的医疗设备，如呼吸机、除颤仪、心电监护仪、动力雾化吸入器等。近年来在医院领导的大力支持下，科室从注重肺部疾病及胸腹腔、心包腔积液鉴别诊断入手，收治各种肺部疑难 、胸腹腔及心包腔积液、肺结核合病例包括各型肺结核(菌阴病例)并肺癌、肺癌以及乳腺癌等实体肿瘤病人，对结核病诊疗、结核与肿瘤的鉴别诊断、肿瘤规范化治疗均取得了持续进步。

　回顾一年的工作，各项指标较往年均有较大幅度的提高;同时注重医护配合在保障医疗质量中的重要性，加强医护间的沟通、理解、协作，共同保障了科室医疗质量。 全年工作指标完成情况：入院*人次，出院*人次，平均住院日*天，年床位使用率 88.07，治愈好转率 96，死亡 0，住院病历甲级率 99，三日确诊率 62.35，出入院诊断符合率 98.78，抢救成功率*，传染卡漏报率为零。全年总收入:** 元。

　一、科室管理 积极配合医院创建甲等医院工作。全科人员在工作中认真负责，严格遵守各项规章制度及操作规程，严把病历质量关，严格执行?出国留学?查房制度，严格抗生素使用原则。将肿瘤病人的治疗进一步规范化，服务进一步人性化，始终以病人为中心，心为患者所想，情为患者所系，切切实实为患者考虑，尽我们最大的努力为患者减轻病痛，延长患者生存期，改善患者生活质量。 临床一线工作繁忙、责任性较强、风险也大，随着患者维权意识不断提高，患者及家属对医院的要求也日趋增高，医患双方之间理解、信任不够，极少数患者的无理挑剔，导致患方的投诉不断，医护人员需要付出的更多，这就要求我们要提供更加人性化的服务。因此，科室重视内部管理，狠抓科室质量控制、病案管理，注重引进新技术、新项目，严格管理抗菌药物的合理使用、注重医德医风，充分发挥科室每一个职工的工作积极性，严格执行核心制度，医院管理规范等，杜绝医疗差错，自科室成立以来未发生医疗责任事故及医疗纠纷。

　二、加强业务学习 医疗技术的飞速发展给临床工作提出了更大的挑战，我科在工作中有、有目标地定期组织临床医师进行理论知识学习，提高全科人员业务素质。同时加强三基三严训练，认真学习病历书写规范及相关的法律法规知识，提高每位医务人员的法律意识，规范医疗行为。每月定期组织科室质量控制活动，对医疗工作中的存在问题进行讨论、分析，吸取教训，总结经验，促进医务人员业务水平的提高和医疗质量的改进。为我院的进一步发展培养造就一支技术过硬、作风优良、爱岗敬业的专业技术团队。

　我们相信，在上级领导的关怀和支持下，科室将不断进步，持续发展，为更多的结核、肿瘤患者提供优质高效的医疗服务。共同为明年的工作再上一个新台阶打下基础。

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摘要　目的 评价超声心动对缩窄性心包炎的诊断价值及心包剥离术后各项功能指标变化的临床应用价值。方法 通过对超声诊断的21例缩窄性心包炎进行观察分析，着重观察切面超声心动图上心包脏层和壁层增厚、粘连的范围、钙化的程度、形成局限纤维沉积的部位以及心脏大小的改变、心肌受累程度、肝脏淤血的轻重。观察M型超声心动图左右心室收缩期缩小的程度、收缩期室间隔有无增厚及收缩时间间期的测定。用脉冲及连续多普勒测量二尖瓣和三尖瓣舒张期流速、左室收缩末期至充盈间期时间、估测肺动脉压、测量吸气时左室等容舒张时间，并对已行心包剥离术的患者作相关指标的测量，综合对析。 结果 超声检出缩窄性心包炎21例，其中16例行心包剥离术，其中5例因心包粘连未能彻底 剥离，而且有明显心肌萎缩伴心源性肝硬化，术后4个月死亡。其余15例患者经复查均获满 意疗效。结论 超声心动图对缩窄性心包炎的诊断及术后疗效的评估具有重要的临床意义， 并可将限制性心肌病与缩窄性心包炎明确地区别开来。

　关键词　缩窄性心包炎；超声心动图

　引言

　缩窄性心包炎是继发于急性心包炎，致使心包上疤痕组织形成并限制心包伸缩、影响心脏收缩和舒张而产生的一系列临床症状。其病因以结核性心包炎占多数，非特异性次之，少数为化脓性和创伤性。多数患者急性阶段症状不明显，待心包缩窄症状表现明显时，往往失去原有疾病的病理特征。如能及早施行心包剥离手术，其预后效果良好。缩窄性心包炎在临床上与限制性心脏疾病极难鉴别。以往资料报道超声心动图对缩窄性心包炎的诊断仅为提示性。近年来随着超声技术的进展及各项新的测量指标的应用，超声心动图对缩窄性心包炎的诊断已受到临床医师的重视，其准确性不断提高。本文就超声诊断并经手术、病理证实的一 组病例进行回顾性分析，探讨超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值及临床意义。

　1 对象和方法

　1.1 对象 本组21例缩窄性心包炎患者，男性17例，女性4例。平均年龄47.5(37～61)岁 。21例患者均有不同程度的呼吸困难、腹腔积液、乏力。其中11例肝脏肿大、压痛、颈静脉 怒张、腹腔积液。14例心尖搏动减弱，心音轻而远，心包叩击音(＋)。X线检查心影正常5例 ，16例心影不同程度扩大呈三角形，左右心缘僵直，并可见钙化影。心电图显示QRS波群低电压，各导联T波低平或倒置，13例可见P波动迹，6例合并有房颤。 医学教.育网搜集

　1.2 方法 用VIVID－FIVE型和ASU－01C型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3?5MHz，着重观察切面超声心包脏层和壁层粘连的范围、厚度、钙化面积及局限的部位，观察心肌有无变性、萎缩，肝脏淤血的程度以确定手术剥离的和判断预后。用M型超声心动图观察左、右心室舒张早期和缓慢充盈期及心房收缩期心室扩大的变化，收缩期心室缩小的程度及室间隔 有无增厚，测定收缩时间间期。用脉冲及连续多普勒测量二、三尖瓣瓣口舒张期流速 ，左室收缩末期至充盈期的间期，记录吸气对二尖瓣血流的速度和左室等容舒张时间的影响，测量肺动脉收缩压以鉴别缩窄性心包炎和限制性心肌病。对16例已行心包剥离术的患者在术后半年复查上述指标以观察疗效。

　2 结果

　本组21例患者中，16例因诊断明确行心包剥离术，5例因心包感染未控制暂行保守疗法 。

　2.1 术前检查 切面超声显示心包脏层和壁层回声增强，有积液的心包腔内可探及形态不 规则的纤维素沉积，部分脏层心包不连续，呈现“蚕蚀”样杂乱回声，厚度不一。缩窄的心 包相应部位回声致密，局部可显示不同程度的变形、钙化。14例房室沟缩窄呈环状，房室环内收，心室腔狭长，内脏变小。6例在主动脉根部形成缩窄环，心室环内收，心室舒张受限 。19例心房扩大，肝脏显示淤血样改变，肝静脉及下腔静脉增宽。M型显示左室充盈期室间隔过度向前运动，有明显运动异常。收缩期有室间隔增厚，左右心室收缩期缩小的程度相对较大。而限制性心肌病心室缩小的程度较小，室间隔近无增厚。脉冲多普勒显示二、三尖瓣舒张期血流频谱E峰、A峰尖锐、陡直。流速高于正常，压差半降时间显著低于正常，左室收缩末期至充盈间期缩短。吸气时左室等容舒张时间显著延长，二尖瓣血流的速度明显减小，该点可用于鉴别限制性心肌病。连续多普勒测量显示本组患者肺动脉压均小于 6.7kPa(50mmHg)，符合相关文献报道，而限制性心肌肺动脉压多大于6.7kPa(50mmHg)。

　2.2 术后复查 由于心脏长期受到束缚，心肌功能常有不同程度的萎缩、变性，心肌功能 恢复较慢。术后半年才逐渐显示显著疗效。该组患者中1例因病程较久，心包广泛粘连，手术只能部分剥离，心肌功能恢复较差，后继发心源性肝硬化，术后4个月死亡。其余患者心包解痼后，心室舒张功能明显改善，二、三尖瓣血流速度明显减低，快速充盈时间逐渐延长 ，肺动脉压较前下降。超声显示缩窄的心包剥离的越彻底，解压效果越好，心肌恢复越快。

　3 讨论

　缩窄性心包炎如能及早进行心包剥离手术，大部分患者可获满意疗效。如病程较久，有明显心肌萎缩和心源性肝硬化则预后较差。超声心动对心包积液的敏感性在90％以上，高于其他任何影像检查。对继发的缩窄性心包疾患，也可同时提供更多的诊断信息。对于原有心包炎的患者进行定期复查，有助于及时地诊断治疗。检查中不仅能对心包缩窄的范围和程度作出准确的诊断，为剥离心包手术指导室位，确定剥离范围，提高手术成功率，而且可对心包下心肌萎缩、变性、钙化和继发的心源性肝硬化作出提示，供临床诊断参考。对术后心室 舒张功能的改善和心肌恢复等疗效可作出准确的评估。由于缩窄性心包炎外科治疗常可得到 良好的效果，而限制性心肌病则预后不佳，其临床表现极其相似，临床鉴别极其困难。运用 超声心动检查有助于把二者鉴别开来。

求问学霸，这道病例分析怎么弄，我知道是冠心病引发，但是前后病因因为我知识体系不够完整，联系不起来

第1号题 1站病史集：男，35岁，不慎从马背上摔下来伤到右季肋区，皮肤苍白，冷汗，~~~7小时入院

病例分析：2型糖尿病，肾炎，心动过速原因待查（因为心率116次每分，其他检查等都没心脏的病症，当时考试时紧张忘了写了交了卷才想起来的）

2站胸壁的视诊；心脏的听诊顺序，听诊内容；脊柱弯曲度的检查，压痛，叩击痛；操作考的是背部脂肪瘤手术

3站：两肺哮鸣音伴湿罗音，右肺炎，舒张期隆隆样杂音，股骨颈骨折，正常心电图，室颤，消化道穿孔，医德医风考的是急诊病号做CT费用没交够，可以向医院值班总请示缓缴费用，先做CT

6号题 15岁女性患儿 因寒战高热伴右膝关节红肿一周就诊

9号题 男40岁 多尿一个月 病历分析 溃疡穿孔

10号题，病史集 男性18岁，喘息16年，加剧2天

病历分析：老年男性，突发右侧偏瘫，CT见低密度影

11号 第一站

尿路刺激正问诊

化脓梗阻胆管炎分析

第二站

导尿

气管检查，胸廓扩张度心脏听诊 手关节检查

第三站 窦缓，左束阻止 奔马率和啸鸣音，CT 肾破裂 高血压心脏病和骨折的x片

12号题 病史集是膀胱刺激征，病史分析是卵巢囊肿蒂扭转

14题： 病例分析：晨起暴发头痛，伴呕吐

病倒分析：子宫肌瘤

体格检查：脑膜刺激征，呼吸运动

操作：鼻导管吸氧

上机：肯定的是：输尿管结石、支气管呼吸音，心梗心前区的杂间（我选隆隆样）

15号题 肺下界，面罩吸氧，墨菲征，腹壁反射。问题；氧气运送保存过程中注意什么？中腹壁反射消失见于什么？

19号题 第一站 男66岁腹胀双下肢水肿伴尿量减少10天。有丙肝病史未治疗过

第二站 体格检查心脏听诊，腹壁静脉曲张血流方向检查，小腿及浮髌试验检查

提问1巴彬斯基征阳性表现？

2胸膜摩擦音听诊部位？

操作

穿手术衣戴手套

提问 1先脱手套还是先脱手术衣？先脱手术衣再脱手套

2手套上的滑石粉需除掉吗？为什么？要除掉，否则会引起粘连性腹膜炎。

第三站 期前收缩

三度房室传导阻滞股骨干骨折 食管癌 脑梗塞

肺泡呼吸音 奔马律

医德医风

医生有义务劝阻病人戒烟限酒

题号21 活动后气喘2年，双下肢水肿7天。既往“风心病”20年

病例分析：乳腺囊性增生病。

22题，查体心肺复苏，液波震颤，巴彬斯基征

22号 题 房颤 哮喘 三尖瓣狭窄 骨折

操作 脑膜刺激证 心脏听诊

23号病史集：呕吐伴上腹痛1天

24号.体格检查：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）

2操作：胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作

26号考题：病史集：女性，40岁，反复下腹部疼痛，伴排粘液脓血便2月

27号题（安徽）：一、病史集病例分析

1,进食油腻厚右上腹痛伴黄疸！

2，左颞叶出血

三、上机

脑出血 奔马律

28号考题：病例分析：男性，45岁，右腰部疼痛2月，加剧2小时。右腰部涨痛2月，2小时前跑步时突然加剧，呈绞痛。既往3个月饮酒后右足趾第一关节红肿疼痛 查体：心肺无异常。右输尿管脐水平深压痛，右肾区叩击痛，辅查：尿常规见满视野红细胞，蛋白微量、酸542umol。

31题号 ：病案分析 71岁男性患者 因大便习惯性改变3月便血1周入院31号题：病例分析：男72岁，直肠癌伴轻度贫血 病史集：男42岁，胸骨后疼痛一周，加重3小时急诊上机题目：呼气相干湿性罗音，期前收缩，胸腔积液，肠梗阻，正常心电图，心房纤颤，医生责任。

34号题 上腹部隐痛二月黑便二天

34号题 第一站：病例集：咳嗽咳痰；病史分析：直疝34号题 病史集 心悸四年，高血压病史4年 （高血压心脏病）

病史集。分析是洗澡擦伤背部出现红肿，有糖尿病史（疖或痈 ）

39题 病史集：呼吸困难4月加重一天既往心脏瓣膜病15年

病例分析：左肱骨颗上骨折

体格检查量体温心脏触诊肝脏触诊

操作面罩吸氧

第三站早搏 湿罗音 输尿管结石 股骨骨折 硬膜下血肿 室早 心梗 不能依赖检查

41号： 病史集：心梗 病理分析：宫外孕 操作：心脏叩诊，肝上界叩诊，甲状腺触诊。穿脱隔离衣。41号：操作：心脏叩诊，肝上界叩诊，甲状腺触诊。穿脱隔离衣。

44号病例分析：大便后肿物脱出，伴便血。内痔！

45号题： 病历分析 老年男性，突发右侧偏瘫，CT见低密度影,应该是脑梗吧

46题 病史集 皮肤黄染 （乙肝 20年）

病例分析 急性硬膜外血肿 骨折

操作 心脏叩诊 淋巴结触诊 外伤抢救

48号题：病史集是男性外伤伴意识障碍进行性遗忘6小时来急诊

病例分析是个反流性食管炎

50号题病史集8岁女孩，头痛伴发热、喷射性呕吐。第一站:病例分析左肘关节脱位（手掌着地跌倒，肘后三角关系异常）技能操作侧体温，心脏听诊，脾脏触诊。

左肺尖部支气管呼吸音及湿罗音（肺部听诊）、、窦性心动过速（EKG）右下肺炎（X片）、室性心动过速？（EKG）、桡骨骨折（X片）、脑出血（CT）、输血前谈话及签字（医德医风）50号题病史集8岁女孩，头痛伴发热、喷射性呕吐。第一站:病例分析左肘关节脱位（手掌着地跌倒，肘后三角关系异常）技能操作侧体温，心脏听诊，脾脏触诊。左肺尖部支气管呼吸音及湿罗音（肺部听诊）、、窦性心动过速（EKG）右下肺炎（X片）、室性心动过速？（EKG）、桡骨骨折（X片）、脑出血（CT）、输血前谈话及签字（医德医风）

第一站：26号考题：病史集：女性，40岁，反复下腹部疼痛，伴排粘液脓血便2月

51号： 病史集是新生儿溶血！病历分析是消化性胃溃疡~！

操作~心前区视诊 脊柱的检查~脾脏的触诊~~再就是动脉血气分析！

54号题病 例是肝癌， 查体是锁骨下窝，颈七，肩胛下窝位置，要口述。

腹部紧张度？压痛？反跳痛？

操作是阑尾换药。

55号题 病史：腰痛低热盗汗一月

病例：高血压病3级（极高危），房颤，心衰，心功能3级 体格检查为心脏扣诊，振水音，和腹膜反射，左前臂外伤的清创，问题是腹膜刺激征的表现和意义？

清创的目的及清创中不能切去的组织。

56号 病历分析，自身免疫性溶血性贫血，集是，发热腹痛，腹泻，技能和操作

做腹部肝脏触诊单手双手 胸背部标志位置 还有阑尾手术区消毒

58号 病例分析：男性48岁，心悸、心慌7天（具体忘了）。高血压2年血压控制于160/100mmhg，

体格检查:BP155/96mmhg心律不齐72次/分。双肺部，及四肢未见异常，检查；NA139mmhg CL100mmhg k3.2mmhg 心电图提示宽大畸形QRS波，其前未见P波。

诊断是什么我答得是：心律失常（室性早搏）2.高血压病（1级，极高危）3.电解质紊乱（低钾）

66号题： 病例分析 诊断 右心衰 病史集 是个 上消化道 出血

75 号题：病例分析是水痘

81号题：第一站，颈部无痛性肿块半月，、十二指肠破裂

第二站，跟腱反射，腋窝淋巴结的检查，腹部体表标志，腰穿

88号题：病例分析：宫血症?不肯定，应该是肿瘤，需要验证！！

94号题：病例分析：高血压心衰

病史集：发热惊厥

102号题 第一站：病史集：女性，40岁，反复下腹部疼痛，伴排粘液脓血便2月

病例分析：男性，45岁，右腰部疼痛2月，加剧2小时。右腰部涨痛2月，2小时前跑步时突然加剧，呈绞痛。既往3个月饮酒后右足趾第一关节红肿疼痛。查体：心肺无异常。右输尿管脐水平深压痛，右肾区叩击痛，辅查：尿常规见满视野红细胞，蛋白微量、尿酸542umol。

106 病例分析时女孩，7岁，发热2天，皮疹1天！！

117 病例分析：心梗，心绞痛，糖尿病

病史集：上腹部疼痛

131号题 检查巩膜。瞳孔 呼吸运动 左结肠手术消毒问消毒范围，会阴消毒用新洁尔灭

病例分析是建筑工人体重减轻2公斤的那个好像去年有我写的结核 另一个是餐后右上腹痛加重两天

139 病例集：患者男，30岁，汽车撞伤后胸部疼痛伴呼吸困难5小时。

病例分析：患者男性，40岁，右下腹包块4个月，排气、排便困难伴腹胀2周。既往无结合病史。

查体：生命征正常，心、肺查体正常。腹部查体：腹软，右下腹可及3×4cm包块，质中，活动度差，有轻压痛，与周围粘连（好像）。实验室检查：PPD强阳性；余检查都正常。无检查。第2站：

体格检查：3个部分：胸（肺）部叩诊、胸膜摩擦音、移动性浊音

技能操作：患者女性，腹部一个脂肪瘤，要行脂肪瘤切除术，要作 皮肤切开、缝合术。不要求脂肪瘤切除。

第3站：1.左下肺胸膜摩擦音 2.心脏听诊，不会做，选题是：A 心房震颤 B 心房扑动 C 三联律 D 四联律

3.CT：肾破裂 4.X线：左股骨骨折 5.心电图：窦性心动过速 6.心电图：右束支传导阻滞（应该是吧，QRS波呈M型）7.医德：2个手术有2个手术方案，怎么选？

148 号 体格的是乳房和甲状腺，腹壁反射

一病人右前臂开放性骨折

用支止血带和夹板估定

号题：男40岁多尿一个月病历分析溃疡穿孔

10号题：病史集，男性18岁，喘息16年，加剧2天

病历分析：老年男性，突发右侧偏瘫，CT见低密度影

11号题：.第一站：尿路刺激正问诊，化脓梗阻胆管炎分析

2站：导尿。气管检查，胸廓扩张度心脏听诊手关节检查

第3站三站窦缓，左束阻止奔马率和啸鸣音，CT 肾破裂高血压心脏病和骨折的x片

12号题：病史集是膀胱刺激征，病史分析是卵巢囊肿蒂扭转

15号题：肺下界，面罩吸氧，墨菲征，腹壁反射。问题；氧气运送保存过程中注意什么？中腹壁反射消失见于什

么？（中部反射消失见于胸髓9－10节病损）氧气，防火、防油、防震、防热

19号题：病史集男66岁腹胀双下肢水肿伴尿量减少10天。有丙肝病史未治疗过

第二站体格检查心脏听诊，腹壁静脉曲张血流方向检查，小腿及浮髌试验检查

提问1巴彬斯基征阳性表现？2胸膜摩擦音听诊部位？

操作穿手术衣戴手套

提问1先脱手套还是先脱手术衣？2手套上的滑石粉需除掉吗？为什么？

第三站：期前收缩，三度房室传导阻滞，股骨干骨折，食管癌，脑梗塞，肺泡呼吸音。奔马律

医德医风：医生有义务劝阻病人戒烟限酒

21号题：活动后气喘2年，双下肢水肿7天。既往“风心病”20年

病例分析：乳腺囊性增生病。

22号题：查体心肺复苏，液波震颤，巴彬斯基征房颤哮喘三尖瓣狭窄骨折

操作脑膜刺激证心脏听诊

23号题：病史集：呕吐伴上腹痛1天

24号题：1.体格检查：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）

2操作：胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作

26号考题：病史集：女性，40岁，反复下腹部疼痛，伴排粘液脓血便2月

28号考题：病例分析：男性，45岁，右腰部疼痛2月，加剧2小时。右腰部涨痛2月，2小时前跑步时突

然加剧，呈绞痛。既往3个月饮酒后右足趾第一关节红肿疼痛。查体：心肺无异常。右输尿管脐水平深压痛，右肾区叩击痛，辅查：尿常规见满视野红细胞，蛋白微量、尿酸542umol。

34号题：上腹部隐痛二月黑便二天

39号题：病历分析：腹股沟斜疝，

病史集：呼吸困难4月加重一天既往心脏瓣膜病15年

病例分析：左肱骨颗上骨折

体格检查量体温心脏触诊肝脏触诊

操作面罩吸氧

第三站早搏湿罗音输尿管结石股骨骨折硬膜下血肿室早心梗不能依赖检查

41号题：操作：心脏叩诊，肝上界叩诊，甲状腺触诊。穿脱隔离衣。

44号题：病例分析：大便后肿物脱出，伴便血。内痔！

45号题：病历分析老年男性，突发右侧偏瘫，CT见低密度影

1站病史集：男，35岁，不慎从马背上摔下来伤到右季肋区，皮肤苍白，冷汗，7小时入院

病例分析：2型糖尿病，肾炎，心动过速原因待查（因为心率116次每分，其他检查等都没心脏的病症，当时考试时紧张忘了写了交了卷才想起来的）

2站胸壁的视诊；心脏的听诊顺序，听诊内容；脊柱弯曲度的检查，压痛，叩击痛；操作考的是背部脂肪瘤手术

3站：两肺哮鸣音伴湿罗音，右肺炎，舒张期隆隆样杂音，股骨颈骨折，正常心电图，室颤，消化道穿孔，医德医风考的是急诊病号做CT费用没交够，可以向医院值班总请示缓缴费用，先做CT

50号题:病史集8岁女孩，头痛伴发热、喷射性呕吐。第一站:病例分析左肘关节脱位（手掌着地跌倒，肘后三角关系异常）技能操作侧体温，心脏听诊，脾脏触诊。左肺尖部支气管呼吸音及湿罗音（肺部听诊）、、窦性心动过速（EKG）右下肺炎（X片）、室性心动过速？（EKG）、桡骨骨折（X片）、脑出血（CT）、输血前谈话及签字（医德医风）

五十题是：惊厥、饮酒后上腹痛，多媒体是室上速、房颤，

54号题:病例是肝癌，查体是锁骨下窝，颈七，肩胛下窝位置，要口述。腹部紧张度？压痛？反跳痛？操作是阑尾换药。

56号题：病历分析，自身免疫性溶血性贫血，集是，发热腹痛，腹泻，技能和操作没考

做腹部肝脏触诊单手双手胸背部标志位置还有阑尾手术区消毒

75 号题：病例分析是水痘

81号题：第一站，颈部无痛性肿块半月，、十二指肠破裂

第二站，跟腱反射，腋窝淋巴结的检查，腹部体表标志，腰穿

88号题：病例分析：宫血症?不肯定，应该是肿瘤，需要验证！！

94号题：病例分析：高血压心衰

病史集：发热惊厥

102号题:第一站：病史集：女性，40岁，反复下腹部疼痛，伴排粘液脓血便2月

病例分析：男性，45岁，右腰部疼痛2月，加剧2小时。右腰部涨痛2月，2小时前跑步时突然加剧，呈绞痛。既往3个月饮酒后右足趾第一关节红肿疼痛。查体：心肺无异常。右输尿管脐水平深压痛，右肾区叩击痛，辅查：尿常规见满视野红细胞，蛋白微量、尿酸542umol。

第三站，吸痰，墨菲征，脑膜刺激征，呼吸运动。

106号题：病例分析时女孩，7岁，发热2天，皮疹1天！！

现急需体格检查和操作！！

117号题：病例分析：心梗，心绞痛，糖尿病

病史集：上腹部疼痛

131号题：检查巩膜。瞳孔呼吸运动左结肠手术消毒问消毒范围，会阴消毒用新洁尔灭

病例分析是建筑工人体重减轻2公斤的那个好像去年有我写的结核另一个是餐后右上腹痛加重两天

139号题：病例集：患者男，30岁，汽车撞伤后胸部疼痛伴呼吸困难5小时。

病例分析：患者男性，40岁，右下腹包块4个月，排气、排便困难伴腹胀2周。既往无结合病史。查体：生命征正常，心、肺查体正常。腹部查体：腹软，右下腹可及3×4cm包块，质中，活动度差，有轻压痛，与周围粘连（好像）。实验室检查：PPD强阳性；余检查都正常。无检查。

第2站：体格检查：3个部分：胸（肺）部叩诊、胸膜摩擦音、移动性浊音

技能操作：患者女性，腹部一个脂肪瘤，要行脂肪瘤切除术，要作皮肤切开、缝合术。不要求脂肪瘤切除。

第3站：1.左下肺胸膜摩擦音2.心脏听诊，不会做，选题是：A 心房震颤B 心房扑动C 三联律D 四联律3.CT：肾破裂4.X线：左股骨骨折5.心电图：窦性心动过速6.心电图：右束支传导阻滞（应该是吧，QRS波呈M型）7.医德：2个手术有2个手术方案，怎么选？

148号题：体格的是乳房和甲状腺，腹壁反射

一病人右前臂开放性骨折

用支止血带和夹板估定

实践技能心血管系统病例分析（五）病例

长期嗜酒，导致的严重的高血压没有好好控制，导致的心脏、脑、肾、主动脉严重动脉硬化和器官损害。从主动脉来看是动脉硬化的4期了，复合病变期。为严重病变，纤维斑块出现出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓。冠状动脉4期的动脉硬化导致了急性心肌梗死，心脏破裂，心包填塞和死亡。（相信本次病变为回旋支闭塞，前降支严重狭窄，也就相当于左主干了）。肾和脑的改变都是高血压、晚期动脉硬化导致的改变。

老年人，心包积液是怎么回事，在线等？急

今天我们来做一道心率失常的病例题。

男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。

患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2-3分钟至2-3小时可自行好转，无黑蒙，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力、胸闷、尿频，自数脉搏89次/分，脉率不齐，因症状持续不缓解而入院。患者以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常，

既往有高血压病史13年，最高血压176/100mmHg,自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在（140-130）/（70-60）mmHg.否认药物、食物过敏史、无烟酒嗜好。

查体：T36.5度，R18次/分，P87次/分，BP140/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左不扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。

检查：心电图：P波消失，代之以细小而不规则f波，频率114次/分。

好，大家先好好看看这道题目，看有没有思路，我们明显细细讲解一下。

心包积液是指由于心包病变在心包腔内出现液态物的症状.

一 心包积液分析

心包积液分析能够建立性、细菌性、结核性、真菌性、胆固醇性与恶性心包炎。心包积液分析结果也应与临床表现相结合。对怀疑恶性肿瘤的患者，应该检查细胞学与肿瘤标记物如癌胚抗原 (CEA)，甲胎蛋白 (AFP), 糖链抗原CA 125、CA 72-4、CA15-3、CA 19-9、 CD-30、CD-25等。对怀疑结核性心包炎患者，应检查抗酸杆菌染色、分支杆菌培养、腺苷脱氨酶（ADA）、γ干扰素与结核的PCR检查。CEA增高，ADA（腺苷脱氨酶）降低可鉴别肿瘤与结核性心包积液。 此外，较高水平的ADA 对心包缩窄有预测价值。但是，必须认识到对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似(75% vs 83%)，但前者特异性更高(100% vs 78%)。对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养3次。亲心脏PCR分析可协助鉴别性或自身免疫性心包炎。对心包积液的比重分析(>1015)、蛋白含量(>3.0 g/dL； 心包积液/血清 比值 >0.5)、LDH (>200 mg/dL；血清/心包积液>0.6)、葡萄糖（渗出液 vs 漏出液：77.9±41.9 vs 96.1±50.7 mg/dL ）可以鉴别渗出液与漏出液，但是，并不具有直接诊断价值。化脓性积液中葡萄糖值显著降低。WBC计数极低支持黏液水肿；单核细胞显著增高恶性肿瘤或甲状腺功能减退；类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高（99%），但敏感性仅38%。联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞。

二 结核疾病相关标记物

结核菌素试验主要用于测定人群中结核分枝杆菌的感染，用于诊断结核病是困难的，在发展中国家，由于人群感染率很高加上大面积接种卡介苗，许多健康人结核菌素试验呈阳性反应，但通常接种卡介苗后仅为弱反应，反应直径<10 mm。结核菌素试验阳性反应愈强，作为支持结核病的根据就愈重要，特别是强阳性反应对于儿童有价值，尤其是婴幼儿；另一方面，阴性反应并不能排除结核病。

腺苷脱氨酶主用来胸腔积液的检验，但部分非结核性胸液仍有升高的特例，不能完全用来作结核性胸水的鉴别。

结明实验、ICT-TB卡与TB快速卡上述都是结核的血清学诊断方法，简便快捷，是结核的诊断手段，但还不是诊断结核的金标准。结明实验即测定血清中脂阿拉伯甘露糖抗体；特异性较强，有人认为特异性95%以上，敏感性60%左右；ICT-TB卡用5种结核菌抗原(1种为38 kD、两种分泌蛋白和两种标记蛋白)包被层析条，故可同时检测5种结核菌抗原的抗体，同时又因这5种重组抗原纯度很高，所以检测特异性很强。TB快速卡即测定抗糖脂抗原的抗体。似乎这3种监测方法的测定性能近似。

ADA为腺苷脱氨酶，目前临床上主用来胸腔积液的检验上，用来作结核性胸水与其它的鉴别。腺苷脱氨酶在体内广泛分布，主要为催化水解腺苷为肌苷和氨的作用，据文献报道该指标在结核性胸液中明显增高，在恶性胸液中明显降低，故可用来作鉴别之用，但部分非结核性胸液仍有升高的特例，因此尚结合临床综合考虑。

痰涂片及心包积液标本抗酸杆菌检查是利用结核分枝杆菌抗酸染色性的涂片镜检是结核病病原学诊断的直接提示，也是临床早期诊断、判定疗效、估价病情和流行病学监控十分重要的依据。

所有怀疑结核病和非结核分枝杆菌病的痰标本及心包积液标本均应送分枝杆菌培养。

三 肿瘤疾病相关标记物

在肿瘤的研究和临床实践中，早期发现、早期诊断、早期治疗是关键。肿瘤标志物（Tumor Marker TM）在肿瘤普查、诊断、判断预后和转归、评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面都具有较大的实用价值。肿瘤标志物检测与临床血清是测定肿瘤标志物最常用的样品，但由于血液的稀释作用，检测的阳性率有一定的局限性，若能直接收集肿瘤组织或其附近组织分泌的体液进行测定，可提高检测灵敏度和特异性。因此，在心包疾病的诊断与治疗中，应将血清与心包积液同时送检肿瘤标记物检查从而综合评价。

甲胎蛋白(AFP)：AFP在胚胎期是功能蛋白，合成于卵黄囊、肝和小肠，脐带血含量为1000～5000 μg/L，1年内降为成人水平＜40 μg/L，终生不变。原发性肝细胞癌约70%以上AFP在400 μg/L以上，多逐渐升高，亦有不高于400 μg/L，甚至在正常水平的患者。

癌胚抗原(CEA)：CEA是一种酸性糖蛋白，胚胎期在小肠、肝脏、胰腺合成，成人血清含量极低。CEA l965年被发现时，认为是结肠癌的标志物(60%～90%患者升高)，但以后发现胰腺癌(80%)、胃癌(60%)、肺癌(75%)和乳腺癌(60%)也有较高表达。

糖蛋白抗原是由于细胞膜成分异常糖基化而形成的抗原。

糖蛋白抗原CA50：是一种唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，正常组织中一般不存在，当细胞恶变时，糖基化酶被激活，造成细胞表面糖基结构改变而成为CA50标志物。正常血＜20 μg/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，如66.6%的肺癌、88.2%的肝癌、68.9%的胃癌、88.5%的卵巢或子宫颈癌、94.4%胰或胆管癌，其他如直肠癌、膀脏癌等皆有70%以上是升高的。

CA125：最初认为是卵巢癌特异的，但深入研究，它也是一种广谱的标志物。正常值以35 U／mL为界，82．2%卵巢癌、58%胰腺癌、32%肺癌，及其他非妇科肿瘤皆有不同程度的升高，但作为卵巢癌的诊断是个重要的标志物，与病程有关。

CAl5-3：是乳腺细胞上皮表面糖蛋白的变异体，近年推出作为乳腺癌标志物，正常＜40 U／mL哺乳期妇女或良性乳腺肿瘤皆低于此值。乳腺癌晚期100%，其他 期75%此值明显升高。同样，该标志物也是广谱的，可见于50%肝细胞癌、53%肺癌、34%卵巢癌患者。由于CEA在乳腺癌中也有诊断价值，如两者联合将可提高10%阳性率。

CA19-9：CAl9-9为唾液酸化的乳-N-岩藻戊糖II，是一种类粘蛋白的糖蛋白成分，与Lewis血型成分有关。血清内正常值＜37 U／mL(＞95%)，异常升高也是在多种肿瘤出现，如79%胰腺癌、58%结肠癌、49%肝癌、67%胃癌，如胆囊癌、肺癌、乳腺癌皆有10%左右是升高的。

CA549：CA549也是乳腺癌的标志物，它是一种酸性糖 蛋白，大部分健康女性＜11 U／mL，异常升高者比例并不高，可见于50%乳腺癌、卵巢癌、40%前列腺癌、33%肺癌患者。由此，作为乳腺癌的早期诊断，CA则还较欠缺，应联合应用其它TM。

CA72-4：CA72-4是一种高分子量糖蛋白，正常人血清中含量＜6 U／mL，异常升高在各种消化道肿瘤、卵巢癌均可产生。对于胃癌的检测特异性较高，以＞6 U／mL为 临界值。良性胃病仅＜1%者升高，而胃癌升高者比例可达42.6%，如与CAl9-9同时检测，阳性率可达56%。

CA242：是一种粘蛋白型糖抗原，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物，其灵敏度与CA19-9相仿，但特异性、诊断效率则优于CA19-9。

细胞角蛋白19 （CYFRA21-1）细胞角蛋白是细胞体的中间丝，根据其分子量和等电点不同可分为20种不同类型，其中细胞角蛋白19在肺癌诊断中有很大价值，是小细胞肺癌的重要标志物。在肺癌的血清浓度阈值为2.2 μg/L，其敏感性、特异性及准确性分别为57.7%、91.9%和64.9%。从组织学角度看，鳞癌的敏感性 (76．5%)较腺癌(47．8%)为高，也高于SCC对两者的诊断率。细胞角蛋白19与CEA联合应用，诊断非小细胞肺癌符合率已可达到78%。

神经原特异性烯醇化酶(NSE)：血清NSE是神经内分泌肿瘤的特异性标志，如神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌和小细胞肺癌(70%升高)。正常人血清NSE水平＜12.5 U／mL目前，NSE已作为小细胞肺癌重要标志物之一。

四 自身免疫疾病相关标记物

心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。

自身免疫性疾病患者血循环中常出现针对自身组织器官、细胞及细胞内成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体是自身免疫性疾病的重要标志。每种自身免疫性疾病都伴有特征性的自身抗体谱。自身抗体检测在诊断自身免疫性疾病、判断疾病的活动程度、观察治疗效果、指导临床用药等具有重要的临床意义。病人血液中存在高效价自身抗体是自身免疫病的特点之一，也是临床确诊自身免疫性疾病的重要标志之一。主要自身免疫性抗体及其临床意义如下：

ANA(Antinuclear antibodies)是一类能与多种细胞核抗原反应的自身抗体，许多自身免疫性疾病都可以出现阳性。如系统性红斑性狼疮(SLE)、混合结缔组织病(MTCD)、干燥症(SS)、全身性硬皮病(PSS)。ANA测定在许多胶原病病人均可呈阳性，需进一步作抗DNA抗体和抗ENA抗体测定鉴别。

抗－dsDNA抗体（double-stranded DNA）在SLE病人的血清中常常可以检测到。美国风湿病学研究院把它作为SLE分类标准的指标之一。

抗-SS-A (Ro) 在SLE、风湿性关节炎(RA)、干燥综合症病人血清中常常可以检测到SS-A抗体，此外在硬皮病、新生儿红斑性狼疮（NLE）病人也可检测到。

抗-SS-B (La) 在SLE、风湿性关节炎(RA)、干燥综合症病人血清中常常可以检测到SS-B抗体，在硬皮病、新生儿红斑性狼疮（NLE）病人也可检测到。SS-B抗体一般与SS-A抗体同时出现。若病人血清中可检测到SS-A抗体而不伴有SS-B抗体的出现，此病人继发肾炎的风险较大。

抗－Sm：30%的SLE病人可检测到抗-Sm抗体，在肾炎病人和某些中枢神经严重损伤的病人也可检测到。

抗-RNP：高达50%的SLE病人和95%的MCTD病人血清中可检测到此抗体，典型的MCTD病人血清中可检测到高滴度的针对Sm/RNP免疫复合物的抗-RNP抗体，而往往检测不到抗-Sm抗体。

抗-Scl-70：40%的硬皮病和20-30%的全身性硬皮病患者中可检测到此抗体，很少在其它自身风湿性疾病中出现。

抗-Jo-1 ：20-30%的多发性肌炎/皮肌炎(Polymyositis/Dermatomyositis)，30-40%的多发性肌炎患者和高达60%的多发性肌炎伴有间质性肺疾病患者血清中可检测到抗-Jo-1抗体。其它胶原性疾病中很少检出此抗体。

抗-着丝点抗体：49%～96%的CREST综合症病人可检出抗-着丝点抗体(Anti-Centromere)，并伴有雷诺现象(Raynaud's phenomenon)。临床报告病例中硬皮病伴有胆汁性肝硬化病人此抗体也可呈阳性。

抗-线粒体抗体：抗-线粒体抗体(Anti-Mitochondria)对诊断肝脏疾病很有价值。95%的原发性胆汁性肝硬化病人可检出滴度较高的抗-线粒体抗体。

小结

结核菌素试验主要用于测定人群中结核分枝杆菌的感染；

肿瘤标志物在肿瘤普查、诊断、判断预后和转归、评价治疗疗效和高危人群随访观察等方面都具有较大的实用价值；

自身抗体检测在诊断自身免疫性疾病、判断疾病的活动程度、观察治疗效果、指导临床用药等具有重要的临床意义。

治疗方法：

10月28日 01:14 心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%。大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时，便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。

治疗措施

（一）内科治疗

对于治疗方案缺乏统一的意见，大多取决于治疗者的个人经验。药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。

心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的治疗手段。

（二）外科治疗

手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包缩窄。

本病在诊断明确、药物治疗无效的情况下可行心包引流及心包切除。

1.经剑突下心包引流 操作简便迅速、损伤较小、近期效果明确，肺部并发症较少，适宜危重病人、高龄病人；但术后心包积液的复发率较高。为减低复发率，可增加心包切除的范围。

经剑突下心包引流的方法已有160余年的历史，在本世纪70年代始将其称为心包开窗。然而，心包开窗的治疗机制，只是近数年才得以明悉。研究表明，在持续充分引流的基础上，心外膜与心包之间出现纤维粘连，心包腔消失，是心包开窗具有长期疗效的原因。

经剑突下心包引流的技术：切口起自胸骨下端并向下延伸，共长约6～8cm。正中切开腹白线上段，显露并切除剑突。钝性分离胸骨后壁与心包前壁之间的疏松组织。以外牵开器显露上腹部切口，以一直角拉钩拉起胸骨下端。切开心包前壁，吸除心包内液。将心包切除约3cm×3cm，完成心包开窗。经切口旁另作一小切口放置心包引流管。缝合切口。心包引流管留置4～5d。

2.经胸心包部分或完全切除、胸腔引流 本方法引流完全，复发率低。由于切除了较多心包，减少了产生心包积液和产生心包缩窄的根源，因此手术效果确切可靠。但手术损伤较大，可能出现肺部及切口并发症。

心包部分或全部切除的手术操作：可经胸骨正中切口，亦可经做左前或右侧开胸。

⑴部分切除：上方起自心包在大血管的反折处，下方近膈肌；左右向两侧切除达两侧膈神经前方1cm。

⑵全部切除：上方起自心包在大血管的反折处，下方至膈心包的中点；右侧切除至右膈神经前方1cm，左侧切除至左肺静脉，注意保留左膈神经勿受损。

心包切除后引流管经胸腔引出，术后保留4～5d。

3.使用胸腔镜（vats）的心包切除、胸腔引流 可在较大的范围切除心包，损伤甚小，引流满意。术后并发症较少。但较复杂。

应用胸腔镜行心包切除的要点：病人全麻，气管内双腔管插管，右侧卧位，右侧肺通气，左侧胸膜腔开放、左肺萎陷。首先经第七肋间穿入10mm套管针以扩张肋间径路放入胸腔镜摄像机。行胸腔内探查。然后沿腋前线经第六肋间放入钳夹器，经第五肋间放入剪切器。在手术中可应用约8cm水柱持续正压的二氧化碳吹入以使肺萎陷并保持之，以利于显露心包。辨认膈神经，在其前、后方各作切口，切除心包共约8～10cm2。注意勿伤及左心耳。钳夹出切除之心包片。在心包切除处放置引流管经肋间引出，术后保留2～3d。

手术效果

评判手术效果的标准包括：①是否出现有症状的复发性心包积液；②是否出现心包缩窄；③是否出现再次心包手术的指征。

慢性特发性心包积液的病人经外科治疗后，症状缓解，心包积液大多消失。

目前认为，上述几种心包切除的范围有明显区别。但在手术的近期效果上未发现有明显区别。如果综合考虑到手术的效果和损伤则胸腔镜手术优于剑突下引流。对于不同术式的选择主要依据病人的整体状况和外科医师的经验与习惯。在远期效果，剑突下心包引流的复发率略高于经胸手术；而胸腔镜手术的结果还有待观察。

愿早日康复