结核性心包炎病例_心包结核原因分析怎么写病历模板

1.求写一个骨科手术病历

2.急诊内科

3.求几扁妇科儿科病历范文

4.右下肋疼痛几天了是怎么回事？

先介绍一个病历摘要： 患者女，38岁，因“乏力、双下肢水肿9年”于2003年入院。 患者9年前无明显诱因出现全身乏力，逐渐出现双下肢对称性水肿，严重时可有颜面水肿，月经期前后加重。无发热、腹泻、黑粪。当地查血、尿、便常规均正常，用利尿剂治疗水肿可完全消退，但停药数日后再次出现水肿。5年前发现白蛋白低（具体不详），查24小时尿蛋白1．2 g，以后复查为阴性。此后患者乏力、水肿症状反复加重，血白蛋白 ALB 最低为21．2 g／L，先后在外院多次就诊，考虑为“特发性低蛋白血症”，间断补充白蛋白治疗。为进一步诊治，来我院就诊。患者发病以来体重无明显变化，大便1次／日，**软便，无腐臭味。偶因“饮食不洁”出现腹泻，每年最多1～2次。否认肝炎、结核病史。自诉幼年时曾摔入水沟，无其他外伤史。否认家族中类似病史。 入院查体 生命体征平稳，面、颈部皮肤可见带状分布的褐色疣状皮疹，双肺呼吸音清，心界不大，腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（－）。双下肢轻度可凹性水肿。 实验室检查 血常规：HB 140 g／L WBC 4．56×109／L 其中淋巴细胞0．49×109／L 血小板（PLT） 311×109／L；24小时尿蛋白0．6 g，大便潜血持续阳性；血总蛋白 TP 34．9 g／L ALB 20．7 g／L； 其他肝肾功能、血脂及电解质正常。免疫球蛋白：IgG 2．29 g／L（正常值7～17 g／L） IgA 0．58g／L（正常值0．7～3．8 g／L） IgM 0．744 g／L（正常值0．6～2．5 g／L）； 抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds－DNA）、抗可提取核抗原（ENA）抗体及自身抗体均阴性；T细胞亚群：淋巴细胞总数明显降低，T、B淋巴细胞数严重减少，NK细胞数降低；T4细胞比例及计数明显降低，T8细胞比例正常，计数明显降低，T4／T8比例正常； CD4＋细胞和CD8＋细胞数明显降低；存在轻度细胞免疫异常激活。 心脏超声发现极少量心包积液，腹部B超正常，口服小肠造影正常；胃镜显示：胃窦黏膜不平、水肿，呈弥漫小结节状，无充血；十二指肠球部、球后及降部黏膜轻度水肿，散在白点样改变（图1）。结肠镜：末段回肠黏膜呈绒毛状和白点样改变。十二指肠及末段回肠黏膜活检病理示小肠黏膜下淋巴管扩张。 核素淋巴管显像：小肠淋巴管漏，部位在第2、3组小肠可能性大；可见少量乳糜心包；不除外右淋巴管及胸导管上段不全梗阻。淋巴管造影示肠干及肝内淋巴管增粗增多紊乱，膈上方至胸4水平胸导管未见显影，其上方胸导管扩张，未见碘油进入静脉角。 诊断：先天性多发淋巴管发育不良，原发性小肠淋巴管扩张症，胸导管不全梗阻，蛋白丢失性肠病 建议患者行“胸导管－颈外静脉吻合术”以解除胸导管梗阻，患者拒绝。予低脂和中链甘油三酯饮食治疗11天，患者白蛋白升至24．8g／L，出院。 病例讨论 低蛋白血症是临床工作中经常遇到的问题，其原因主要有：（1）蛋白质摄入不足；（2）肝病所致蛋白质合成功能下降；（3）肿瘤、结核等慢消耗过多；（4）各种途径的蛋白丢失过多等。本例患者不存在前三方面的因素，主要考虑蛋白丢失过多。患者无大面积皮肤或黏膜炎症破损等急性丢失组织液（包括蛋白质）的病理基础，病程多年，蛋白丢失的性质应属长期慢性丢失。蛋白丢失的部位无外乎肾脏或胃肠道。虽然患者曾出现尿蛋白，但量很少，与其低蛋白血症水平不平行，所以主要考虑蛋白丢失性胃肠病（PLGE）。 各种原因引起的淋巴回流受阻所致的胃肠组织间质压力升高是PLGE的病理生理基础之一，经内镜检查及组织活检、核素淋巴显像、淋巴管造影证实本例病人为小肠淋巴管扩张症。这是本例患者低蛋白血症及淋巴细胞计数降低的根本病因。 小肠淋巴管扩张症（Intestinal Lymphangiectasia）是一种临床上较为罕见的疾病，以小肠黏膜及黏膜下淋巴毛细管扩张为特征，1961年Waldmann用51Cr标记白蛋白的方法研究蛋白质渗出的部位，首次提出本病，此后文献中有散在报道。本病常见于儿童和青少年，90％于30岁以前发病，平均发病年龄11岁。 根据病因小肠淋巴管扩张症可分为原发性和继发性，原发性小肠淋巴管扩张症 PIL 病因不明，常由巨淋巴管症或先天性淋巴系统发育不良所致，多见于儿童。有报道母女同时患病，提示本病有一定的遗传倾向。另有报道姐妹俩同患本病，合并面部异常和精神发育迟滞（Hennekam综合征），提示本病可能是一种常染色体隐性遗传病。自身免疫性疾病、肿瘤、感染（结核、丝虫病等）、肝硬化门静脉高压、缩窄性心包炎、Whipple病、腹外伤或手术损伤等因素，造成淋巴管本身及周围组织的炎症和狭窄，使淋巴循环受压或回流不畅，可造成继发性小肠淋巴管扩张症。有结核史者，治愈后广泛的纤维粘连残留，数年后可致乳糜池周围非特异性炎症而导致本病。 肠淋巴管分布于黏膜固有层、黏膜下层和浆膜层 主要经乳糜池、胸导管回流，入左静脉角，进入血液循环。淋巴液中含有大量蛋白质、脂肪及淋巴细胞，淋巴回流受阻时，淋巴管压力升高后扩张，瓣膜功能受损，导致淋巴液漏入肠腔或腹腔（严重者可出现乳糜泻和乳糜性腹水），同时导致上述三种成分的大量丢失，出现低蛋白血症、低脂血症和淋巴细胞绝对数减少。肠道丢失蛋白与肾脏丢失不同，各种大小分子量的蛋白均可进入肠道，但蛋白在血中下降的程度可不同，半衰期长的蛋白成分下降程度重。一般说来，白蛋白、免疫球蛋白可显著降低，转铁蛋白、铜蓝蛋白轻度降低；而α2巨球蛋白、纤维蛋白原含量可保持正常或相对增加。 原发性小肠淋巴管扩张症的临床表现多样，患者可出现水肿（常为非对称性），乳糜胸、乳糜腹，如合并胰腺功能不全可出现脂肪泻，偶有报道以消化道出血、急腹症为表现者。实验室检查可发现低蛋白血症、免疫球蛋白降低、淋巴细胞绝对数减少、CD4＋细胞和CD8＋细胞明显降低等。部分患者因长期营养不良，可合并缺铁性贫血，低钙性抽搐等并发症。另外，儿童患者生长发育迟缓，可由于淋巴细胞及大量免疫球蛋白丢失，导致免疫功能低下。 本例患者为成年女性，29岁起病，病程隐匿，呈良性过程，病变范围较广泛，包括肠、肝、及胸导管，即往无明确结核史，无近期外伤手术史、肿瘤或自身免疫性疾病等病因，考虑为先天性淋巴管发育不良所致。淋巴造影结果示患者胸导管上段扩张，未见碘油进入静脉角，可能合并胸导管出口与左静脉角接续处的梗阻，患者存在少量乳糜性心包积液支持这一诊断。Tallroth曾报道1例胸导管出口梗阻的患者，表现为面部、左上肢及双下肢水肿伴脂肪泻。本例患者无以上表现，考虑为不全梗阻。 原发性小肠淋巴管扩张症临床罕见，病程隐匿，表现多样，诊治过程中易被忽视。提高对本病的认识，尽早完善内镜、核素淋巴管显像和淋巴管造影十分重要。内镜直视下可见病变肠黏膜水肿、肥厚，绒毛苍白呈棒状及大小不等的黄白色结节。病理活检可见黏膜下淋巴管扩张。核素淋巴管显像和淋巴管造影可直接观察到肠系膜淋巴管狭窄、曲张，可伴其他部位淋巴管异常。以上特异性的影像学表现都将对诊断提供极大帮助。 原发性小肠淋巴管扩张症尚无特效疗法，目前以内科治疗为主，近年有人报告用中链甘油三酯（MCT）餐治疗效果较好。MCT通过门静脉吸收，无需经过淋巴管，避免了长链脂肪酸吸收后淋巴管内压力的升高，减少蛋白及淋巴细胞等的漏出。重症者可行静脉营养及利尿消肿等对症处理。外科治疗可行淋巴管静脉吻合术，如为局限性淋巴管扩张，切除病变肠管可获较好效果。 点评 低蛋白血症的少见原因之一是胃肠道蛋白丢失， 其中部分患者没有腹泻等吸收不良的表现，诊治过程中易被忽视。当出现不能解释的低蛋白血症（包括白蛋白和球蛋白），特别是同时伴有淋巴细胞减少时，要考虑到本病。内镜、核素淋巴管显像和（或）淋巴管造影、核素显像显示核素标记－白蛋白是否自胃肠道漏出等检查有助于诊断。 另外还有一种非病理性的可能：即 工作常常需要在办公室坐着不动，血液循环不好，身体尤其是下半身都总是肿肿的。面对这种情况，该怎么办？ 首先应该增加运动。每天运动30分钟即可产生效果。这种30分钟运动不能仅仅走路做家务，必须是心跳达到120/分以上的运动才行呢。在工作间隙，能经常走路爬楼梯做做操之类当然就更好啦。运动能加速血液循环，当然也就能解决这方面的问题。过去有“工间操”的做法，只需要15分钟，但其实真是非常非常有利健康！ 其次是改善饮食。经常吃富含黄酮类和维生素E的食品，有利于改善微血管的血液循环。富含黄酮类的食品有柑桔、山楂、洋葱、茄子、红豆等；富含维生素E的食品是新鲜坚果、谷胚油、燕麦、豆类等。可以每日服用一粒维生素E。 第三方面是补充营养素。下肢水肿和B族维生素缺乏、钾不足和蛋白质缺乏都可能有关系。如果减肥摄食量很少，那么非常容易出现这些问题。建议多吃豆类食品，包括豆浆、豆粥等，它富含以上这三种营养素。奶类也比较好。如果是因为缺钾，那么多吃蔬菜就有帮助。如果是因为缺乏蛋白质，就要多吃鸡蛋和牛奶。 最后综合谈一下临床上的几种相同症状的诊断过程：临床上经常会碰到许多病人，当他们有下肢水肿时便找寻泌尿科医师，认为是自己肾功能不佳才会引起水肿，甚至有人认为是尿毒症的先兆而紧张过度，然而下肢水肿真的就表示肾藏出问题吗？ 事实上有许多疾病都会造成下肢水肿的情形，当有下肢水肿时，首先应自我捡查的是水肿只出现一侧或两侧，如果只有一侧肢体发生水肿，那麼因肾脏功能不全所造成的机率就相当低了，因为即是肾脏功能不好，其所产生的尿液无法适当排出，造成水份滞留在体内，其影响多为两侧性的，不会选择性的只使左侧或右侧的下肢水肿。 相反地，如果是血管的问题所引发的水肿，就大多发生於患侧，例如深部静脉血栓症，多会患侧的下肢浮肿，而非只有水肿症状，皮肤表面较为潮红，但触摸时，并无局部温度升高的现象，当然如果长期站立，例如外科医师做大手术时，交通警察服勤后，站柜**，或理发师工作完毕时，都会有两侧下肢肿涨的感觉，那是因为静脉回流因长期站立而变差所造成的现象，经充分休息，患部抬高时，这种情况会改善的。 如果心脏功能不良，例如郁血性心脏病，心肌收缩力不够，使得血液多滞留於周边血管，而下肢距离心脏较远，通常最容易引起下肢水肿的情形，这是因为静脉血液滞留，血流便慢，血管内压增加，迫使水份往管外跑而造成的，服用增强心肌收缩的药物改善血液循环，水肿情形也会获得改善。 当肝脏不好时，也会有下肢水肿，例如肝硬化的病人常见的临床表徵就是黄脸、大肚子、下肢也水肿，之所以黄脸是因为胆汁滞留，血中胆黄素增加，故而沉积在脸上、皮肤或巩膜上，而肝脏失去功能时，同时也丧失制造白蛋白的能力，白蛋白是维持血管内、外压力的重要因素，当它缺乏时，血管内的水份便往管外去，组织内的水也向组织间跑，於是水肿便形成了，不论是腹内(腹水)，下肢也会有水肿形成。 淋巴腺阻塞同样也会造成淋巴液回流不良而形成水肿，例如因为血吸虫侵犯淋巴腺造成阻塞，不但下肢肿大，可胀至正常的3~4倍大，连阴囊也会肿大，所幸这种情形临床上并不多见。 另外营养不良、厉害的蛋白质流失，都会使血中白蛋白减少而导致水肿，这种情形严重时甚至造成全身性的水肿，不单仅有下肢水肿而已，在此顺便一提的就是水肿是指水份滞留在组织间，例如下肢水肿时，患部除了肿胀外，皮肤多呈紧绷，亮晶晶的，如果用手触压时，会有皮肤凹陷，有如凹洞，久久才会弹起来。这种情形与一般因外伤引起组织肿胀或发炎引起的浮肿处是不一样的，除了少有凹洞外，触碰时也多有疼痛感。 由以上观之，下肢水肿的原因不仅止於肾脏因素，其他如心脏、肝脏、血管循环等功能不佳也都可能引起。当有水肿时除了先观查是单侧或双侧外，应先看看是否合并有尿量减少的情形，然后接受肾功能测试，例如抽血看看血中尿素氮及肌酸酐是否正常，超音波看看肾脏的大小，肾皮质的厚度或有效肾血流量，24小时尿量及菊糖廓清率，肾丝球过滤率等测试，如果这些检测正常的话，就应该积极找寻其他可能引起的原因了。 一旦是因肾脏功能不良所引起的，应再看看是何原因，例如慢性肾盂肾炎、肾丝球肾炎、长期两侧性肾结石合并尿路阻塞，或因肾动脉狭窄、肾静脉栓塞、肿瘤等因素引起，然后针对原因予以内外科治疗水肿，才有消除的可能性，千万别自行乱服用利尿剂或其他偏方，以免延误病情，一发不可收拾，甚至洗肾度日，平时应多喝水、勿憋尿，有病就请教医师才是。 当然还有很多类似的症状，病情有大有小，我们不能简单地推测你的病理，你也不能对自己还没有清楚的事（病或是营养不良）而过分担心。如果心情不好，没病也能憋出病来的，心情最直接影响病情的发展变化，建议你尽早到知名的专业医院进行会诊。祝你早日健康！

求写一个骨科手术病历

1号题： 1站病史集：男，35岁，不慎从马背上摔下来伤到右季肋区，皮肤苍白，冷汗，~~~7小时入院病例分析：2型糖尿病，肾炎，心动过速原因待查（因为心率116次每分，其他检查等都没心脏的病症，当时考试时紧张忘了写了交了卷才想起来的）2站胸壁的视诊；心脏的听诊顺序，听诊内容；脊柱弯曲度的检查，压痛，叩击痛；操作考的是背部脂肪瘤手术3站：两肺哮鸣音伴湿罗音，右肺炎，舒张期隆隆样杂音，股骨颈骨折，正常心电图，室颤，消化道穿孔，医德医风考的是急诊病号做ct费用没交够，可以向医院值班总请示缓缴费用，先做ct2号题：第一站：咯血；急毒性黄疸型甲型肝炎[/quote]题，查体心肺复苏，液波震颤，巴彬斯基征[/quote]3号题病史是 男21岁 反复便血1年，加重一周病例分析是男7岁，发热 咳嗽五天。口服阿莫西林无效 高热 拍片 右肺中叶片状阴影 身高的测量 肺底移动度 移动性浊音检查穿脱隔离衣4号题： 病史集：咳嗽 咳痰病例分析：异位妊娠破裂出血休克体格检查：眼球运动的检查，心界叩诊 基本操作：心肺复苏心电图：窦缓 房颤 心音：心尖部听不出 肺部：支管肺泡呼吸音 ct：胰腺炎 肠梗阻 6号题 15岁女性患儿 因寒战高热伴右膝关节红肿一周就诊助理：集压榨性胸痛、大汗。病例分析：结肠癌安徽6号题第一站，病史集和病例分析病史集：一个男性三十多岁，咳嗽咳痰，咯血伴低热1周来诊。病例分析：一个男的回到家，发现妻子昏倒在床上两个小时，床边上是取暖的火炉，地上有呕吐物，遂来医院急诊。查体：口唇樱桃红，双肺可闻及广泛的湿罗音，双瞳孔（-），心脏基本（-），昏迷。实验室检查：肝肾功能。。。。。。（不记得了），k3.9，na135，ecg基本（-）。我写的是co中毒，急性脑水肿，急性肺水肿。依据，鉴别，进一步，治疗。。。。。。第二站体格检查：1，简述扁桃体的检查，2，在模拟人上只出下列体表标志：胸骨上窝，肩胛角，肩胛间区，还有两个不记得了。3，在模拟人上进行单手和双手的肝脏触诊检查。考官提问：在腹壁静脉检查见到水母头，试说出它的表现，意义和常见疾病。基本操作：考的是手术区域的消毒，但是今年题目有所变化。说一个女性已经做过胃部手术，现在手术切口破裂，需要再次手术，你已经换好手术室的衣服（说的是那种手术室的背心，不是特指手术衣），但是还没洗手。现在进行操作吧。说实话这道题是我做的感觉最差的一部分，要不要说洗手过程？要不要说戴手套？简单说还是边操作边示范，我没把握，另外，刚刚在群里跟大家讨论，这个手术切口是污染的还是清洁的？消毒到底是从切口响外侧还是从外侧响切口，我也没把握。操作完考官提问碘酒和碘伏的区别，应用范围的不同。第三站，多媒体：我比较有把握的是两个心电图，一个正常，一个是室上速，两个x片，一个是气胸，一个是肠梗阻。另外一个ct片，题目是这样的：说一个老年女性出现口角歪斜，一侧手足不能活动半日，但是给的ct片是一个正常的（我个人认为），所以我选的是脑梗塞，其余还有脑出血，硬脑膜下、外出血选项。最后一个医德不难，说一个护士进病房叫病人们自己摸脉搏数脉，选择：数脉是护士的职责，应当由护士完成，医生正好在病房，没有制止护士这个行为也是不对的。7号题集病史是女性面色苍白伴巩膜黄染，病例分析是小儿发热伴皮疹，体查呼吸运动检查＋墨菲征＋脑膜刺激征，技能是腰椎损伤的搬运 ，觉得还是挺简单的，战友们，加油了 9号题 男40岁 多尿一个月 病历分析 溃疡穿孔山东9号考题1 女 14岁 寒战高热 右膝关节红肿热疼 5天 2 男性64岁 咳嗽咳痰 10年 近发热 呼吸困难 3天 3 肛门指诊10号题病史集:男性18岁，喘息16年，加剧2天病历分析：老年男性，突发右侧偏瘫，ct见低密度影成都10号题第一站：病史集：男性，18岁，喘息16年，加重2天；病例分析：类风湿性关节炎、贫血；第二站：肝触诊，腹股沟淋巴结触诊，肋脊角，锁骨上窝，胸骨旁线，肩胛线；一氧化碳中毒，面罩给氧；第三站：心包摩擦音，支气管呼吸音，胰腺炎，消化道穿孔，窦缓，室早11号题 第一站 尿路刺激正问诊 化脓梗阻胆管炎分析 第二站 导尿 第三站 气管检查，胸廓扩张度心脏听诊 手关节检查 窦缓，左束阻止 奔马率和啸鸣音，ct 肾破裂 高血压心脏病和骨折的x片12号题 病史集是膀胱刺激征病史分析是卵巢囊肿蒂扭转 13号题第一站：病史集：咳嗽 咳痰 发热病例分析：药流x周/月 清宫术后x周 发热 持续下腹痛 x月后再次行清宫术 阴道黏膜潮红 脓液 宫颈举痛 宫体前位 附件增厚 压痛 平素月经规律 经产型 wbc n升高查体：乳房视诊 肋脊角叩诊 脑膜刺激征检查提问：反射弧组成？操作：脾切除术后换药提问：换药需要注意什么？（好像是这个）长出肉芽组织 水肿 敷高渗盐水的意义？第三站：忘了。。。 14号题 病例分析：晨起暴发头痛，伴呕吐病倒分析：子宫肌瘤体格检查：脑膜刺激征，呼吸运动操作：鼻导管吸氧上机：肯定的是：输尿管结石、支气管呼吸音，心梗心前区的杂间（我选隆隆样）15号题 肺下界，面罩吸氧，墨菲征，腹壁反射。问题；氧气运送保存过程中注意什么？中腹壁反射消失见于什么？17号题病历集 女 31岁，转移性右下腹痛伴恶心1天病史集:糖尿病,肩关节脱位,肺部听诊,肝脏触诊,手部视诊,技能,股动脉穿刺19号题 第一站 男66岁腹胀双下肢水肿伴尿量减少10天。有丙肝病史未治疗过第二站 体格检查心脏听诊，腹壁静脉曲张血流方向检查，小腿及浮髌试验检查提问1、巴彬斯基征阳性表现？2、胸膜摩擦音听诊部位？操作 穿手术衣戴手套 提问：1先脱手套还是先脱手术衣？ 2手套上的滑石粉需除掉吗？为什么？第三站 期前收缩 三度房室传导阻滞股骨干骨折 食管癌 脑梗塞 肺泡呼吸音 奔马律 医德医风 医生有义务劝阻病人戒烟限酒20号题:第一站:1.皮肤黄染伴食欲减退3天入院 2.慢支炎 第二站:淋巴结触诊/腹部听诊/腰穿第三站;1.收缩期杂音2.胸膜摩擦音3.胰腺炎4.输尿管结石5.肺正常6.房颤7.室速820号题病史集：男性45岁，皮肤黄染伴纳差3天。（有乙肝病史20年）慢性阻塞性肺病急性加重期，肺源性心脏病，心力衰竭操作：肠鸣音的听诊，右肺下界的叩诊，腋窝淋巴结的触诊，腰穿上机：室性心动过速，房颤，急性胰腺炎，肾结石，21号题 活动后气喘2年，双下肢水肿7天。既往“风心病”20年病例分析：乳腺囊性增生病。22号题查体心肺复苏，液波震颤，巴彬斯基征房颤 哮喘 三尖瓣狭窄 骨折操作 脑膜刺激证 心脏听诊山东22号分析是 咳嗽 咳痰 桶状胸 应该是copd查体是肺下界的叩诊和肺底度的叩诊 操作是心肺复苏术的心脏按压 同事从头做的 结果老师说不用 光做按压就可以了 本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览23号题病例分析 老年男性 73岁，咳嗽咳痰喘息16年，发热1周copd急性发作呼衰上感技能是切开缝合体格检查是肺下界叩诊，腹部包块，膝反射。问题马蹄足表现，发生在什么病上24号题 1、体格检查：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）2操作：胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作 26号考题：病史集：女性，40岁，反复下腹部疼痛，伴排粘液脓血便2月27号题一、病史集病例分析1,进食油腻厚右上腹痛伴黄疸！2，左颞叶出血三、上机 脑出血 奔马律28号考题：病例分析：男性，45岁，右腰部疼痛2月，加剧2小时。右腰部涨痛2月，2小时前跑步时突然加剧，呈绞痛。既往3个月饮酒后右足趾第一关节红肿疼痛 查体：心肺无异常。右输尿管脐水平深压痛，右肾区叩击痛，辅查：尿常规见满视野红细胞，蛋白微量、酸542umol第一站 病史集 男 右腰痛伴血尿3个月 来就诊病例分析 甲亢(gres病) 题中有窦性心动过速和心尖部杂音第二站 呼吸运动的方式、节律、频率，murphy征、脑膜刺激征吸痰术第三站心尖部杂音(应该是舒张期隆隆样)，左下肺呼吸音(应该是湿罗音)，硬膜外出血、腹部平片(应该是肠梗阻，不明显，要和消化道穿孔鉴别)，胸片(正常)，心电图(急性心肌梗死、房颤)四川雅安28号题第一站 病史集 男 右腰痛伴血尿3个月 来就诊病例分析 甲亢(gres病) 题中有窦性心动过速和心尖部杂音第二站 呼吸运动的方式、节律、频率，murphy征、脑膜刺激征吸痰术第三站心尖部杂音(应该是舒张期隆隆样)，左下肺呼吸音(应该是湿罗音)，硬膜外出血、腹部平片(应该是肠梗阻，不明显，要和消化道穿孔鉴别)，胸片(正常)，心电图(急性心肌梗死、房颤)29号题病史集：男，23岁，进行性尿量减少1周门诊入院。病例分析：男，42岁，烦渴/多饮半月余。有一兄弟有2型糖尿病。查体： 身高165cm，体重60kg（不记得），尿糖4+，酮体—，肝/肾/电解质/血气正常。操作：有一消化性溃疡病人，急诊手术，手术区消毒。问：痔疮手术，怎么消毒；用碘订消毒，每次间隔多少时间。答案1分钟。测血压，问什么是脉压，脉压升高常见于什么病，只要答两个；腹部体表标志，四分区法，腹壁反射； 广东深圳 29号题一、病史集 小孩 3天 全身皮肤黄染二、病例分析 病不确定 大概描述：心悸3各月近来发作，自觉心脏跳停，乏力，夜间休息室贫乏，既往高血压160/100，吸烟10年，心电图提示提前出现的宽大畸形的qrs波，其前没有p波。第二站 体格检查：血压测量、腹部体表标志、腹壁反射提问：何为脉压差、脉压差减小疾病，腹壁反射消失疾病基本操作：胃溃疡手术区消毒提问：卵圆钳使用注意事项第三站：舒张期隆隆样杂音、湿罗音、脑出血、消化道穿孔、胸腔积液、正常心电图、i度房室传导阻滞、最后一个具体描述：医生被患者打了，医院给医生搬发“委屈奖 ”，答案我选的最后一个医院颁发这个奖是让医生合理的解决矛盾，前面还有什么描述不记得了！好像有个选项是：医生也是人，应该通过法律解决 大概就这样了希望能有帮助 30号题 第一站 咳嗽咳痰3天，高热1天。急性化脓性梗阻行胆管炎第二站 胸部体表标准 锁骨下窝 肩胛下区 第7颈椎及及意义骨穿 31题号 ：病案分析 71岁男性患者 因大便习惯性改变3月便血1周入院31号题：病例分析：男72岁，直肠癌伴轻度贫血 病史集：男42岁，胸骨后疼痛一周，加重3小时急诊； 上机题目：呼气相干湿性罗音，期前收缩，胸腔积液，肠梗阻，正常心电图，心房纤颤，医生责任。33号题 病史集是 肠梗阻 病例分析是 甲状腺肿2站 正常心电图 室性心动过速 气胸 脑出血 肠梗阻 山东33号分析：男 25岁甲状腺肿物一年，肿大1月第二站诊断是右侧甲状腺瘤（结节性）查体：心脏听诊、测体温、肝脏触诊操作：三腔两囊管止血多媒体：呼气性哮鸣音和湿罗音期前收缩气胸脑出血心电图：正常心电、室性心动过塑人文：老医生收到红包。。。。答案：把红包给患者交到住院费里34号题 上腹部隐痛二月黑便二天第一站：病例集：咳嗽咳痰；病史分析：直疝 病史集 心悸四年，高血压病史4年 （高血压心脏病）病史集。分析是洗澡擦伤背部出现红肿，有糖尿病史（疖或痈 ）乳房视诊 还有脑膜刺激征 腹部包块触诊37号题 咳嗽 伴咯血病例分析： 急性化脓性胆管炎 胆囊炎操作：腹部包块切除 体格检查：肺部触诊 腹壁静脉方向判断 等 云南 38号题目考试时间：7月1号1站；集：反复心悸4年，既往有高血压病史分析：直肠ca2站：吸氧（copd的吸氧流量？）+肺部听诊+肝脏触诊（单，双手）+手腕关节视诊（在胸骨左缘2肋间听到联系性杂音怀疑什么？） 39题病史集：呼吸困难4月加重一天既往心脏瓣膜病15年病例分析：左肱骨颗上骨折体格检查量体温心脏触诊肝脏触诊操作面罩吸氧第三站早搏湿罗音输尿管结石股骨骨折硬膜下血肿室早心梗不能依赖检查40号题病史集：有机磷中毒 病例分析：女性，左侧乳房硬块，有粘连，左侧腋窝淋巴结肿大---乳腺癌2站：心脏听诊，提问：听诊顺序，内容 墨菲氏征的触诊方法，提问：阳性意义 下肢检查，主要包括神经系统检查和髌骨检查，提问：脑膜刺激征上肢外伤后的处理，清创，三角巾包扎提问：创面有煤灰怎么清洁3站：窦性心动过缓 还有个 房颤 正常腹部平片 急性胰腺炎 肺结核41号：病史集：心梗 病理分析：宫外孕 操作：心脏叩诊，肝上界叩诊，甲状腺触诊。穿脱隔离衣。43号题诊断，原发性肝癌。操作：胸廓扩张度，脊柱检查，肝脏触诊，穿脱手术衣。44号病例分析：大便后肿物脱出，伴便血。内痔！45号题： 病历分析：老年男性，突发右侧偏瘫，ct见低密度影,应该是脑梗吧46号题操作：心脏叩诊（今年心脏叩诊多）淋巴结触诊外伤抢救病例分析：急性脑膜外血肿、骨折（女性、摔伤，多了记不住）病史集：皮肤黄染（乙肝 20年）47号题，病史集：男性，发热，腹痛腹泻 3天。病例分析：男性，65岁，反复胸闷，胸后烧灼感2个月，加重**天。体格检查：腹股沟淋巴结检查（要说明有上下群），肺部叩诊的方法顺序。墨菲氏征检查，操作是鼻塞管吸氧。问答：吸氧的方法有几种，还有copd吸氧是高流量还是低流量？ 48号题：病史集：男性外伤伴意识障碍进行性遗忘6小时来急诊病例分析：反流性食管炎49号题1 病史集 女性呼吸困难 既往有心脏瓣膜病2 病例分析 女性 牙龈出血 近一月月经增多 胸骨无压痛，应该是特发性血小板减少性紫癜体查：胸部叩诊 膀胱检查 膝反射基本操作：四肢浅表静脉穿刺我都考悲剧了 对不起大苗老师。第三站连题干都没看到就选了。。。 50号题第一站：病史集(2号)，2岁男孩，发热1天，惊厥一次。病例分析：22岁，男，腹痛伴呕吐2天。患者大量饮酒后出现上腹痛，呕吐少量胃内容物；没有提到肛门排气情况。血常规无异常，腹部b超无异常。第二站：心脏听诊，脾触诊，心肺复苏(2个循环)；问题：心前区震颤见于哪些疾病，还有一个心肺复苏的我忘了。第三站：肺部听诊呼吸音，我选volect啰音，x线是普大心，胫骨骨折，心电图是窦性过速和急性心梗。其他楼上下补充。。。。。 51号题病史集是新生儿溶血！病历分析是消化性胃溃疡~！ 操作~心前区视诊 脊柱的检查~脾脏的触诊~~再就是动脉血气分析。53号题：第一站病史集：女性22岁，全身水肿。病例分析：3小时前突发上腹疼痛，进食大量油炸食物，脐上疼痛向左侧延升，既往体健，某菲斯阴性，移动性浊音阴性，尿淀粉酶398，白细胞11诊断：急性胰腺炎第二站：外眼检查、肺部叩诊、腹部血流方向、腹部穿刺。提问：腹部穿刺的最大量，怎样防止负压高时水渗出。第三站：舒张期隆隆、右下肺呼气啸鸣音+湿罗音、脑出血（ct）右股骨骨折（x）左室肥大、室上速、医德：女医师在患者知情的情况下在她身上做检查划线。54号题病例是肝癌，查体是锁骨下窝，颈七，肩胛下窝位置，要口述。腹部紧张度？压痛？反跳痛？55号题病史：腰痛低热盗汗一月 病例：高血压病3级（极高危），房颤，心衰，心功能3级 体格检查为心脏扣诊，振水音，和腹膜反射，左前臂外伤的清创，问题是腹膜刺激征的表现和意义，清创的目的及清创中不能切去的组织。 56号题病历分析，自身免疫性溶血性贫血，集是，发热腹痛，腹泻，技能和操作没考做腹部肝脏触诊单手双手胸背部标志位置还有阑尾手术区消毒操作是阑尾换药。58号 病例分析：男性48岁，心悸、心慌7天（具体忘了）。高血压2年血压控制于160/100mmhg，体格检查:bp155/96mmhg心律不齐72次/分。双肺部，及四肢未见异常，检查；na139mmhg cl100mmhg k3.2mmhg 心电图提示宽大畸形qrs波，其前未见p波。诊断是什么我答得是：心律失常（室性早搏）2.高血压病（1级，极高危）3.电解质紊乱（低钾）病史集，女，47，尿频，尿急，尿痛10，门诊入院病例分析，张力性气胸，左侧4,5，6肋骨骨折休克体格检查 对光反射检查（说反应）肺下界叩诊设左腹部包快，深触诊操作 面罩吸氧第三站，支气管呼吸音甲亢 期前收缩窦性心动过塑忘了一个(*^__^*) 嘻嘻……胸片气胸ct胰腺炎右侧股骨骨折医德医风选b 61号题第一站：病史集(29号)，低热、腹泻、右下腹痛3月余。病例分析：2型糖尿病。第二站：心脏听诊，振水音检查，肛门直诊；问题：什么稽留热，见于什么病。胆囊手术后出现胆瘘再次手术：手臂未消毒，请给予手术切口皮肤消毒。问题：碘酊、碘伏消毒怎样区别。第三站：1、我选期前收缩，2、支气管呼吸音，3、气胸，4、室性期前收缩，5、急性心梗，6、忘了7、肝癌8、赞同医师告诉患者戒烟的好处。62号题病史集：男性，低热,腹泻，右下腹痛3个月。病例分析：冠心病（变异型心绞痛）体格检查：腹股沟淋巴结触诊，心脏听诊，腹部移动性浊音的检查。操作：四肢静脉穿刺 河南商丘62号题 病例集：几号忘了不是6就是8号 第一站 男57岁 近两周腹胀 近日来呕血 黑便 饮酒15年 27号 病例分析 维生素d缺乏小儿佝偻病 三站腹股沟淋巴结检查 心脏听诊 腹部移动性浊音 技能操作 四肢浅静脉抽血分析66号题 病例分析 诊断 右心衰 病史集 是个 上消化道 出血 71号 广州病史是面色苍白，乏力2周，巩膜黄染3天 病例分析：间断胸痛2周吧，貌似心绞痛 体查就扁桃体检查，胸骨上窝，腋中线、肩胛间区、肩胛下角的描述，肝脏的触诊 还有就是简易呼吸器的使用73号题病史集，女60岁，消瘦伴多饮，多尿两月，病列分析，乙肝肝硬化，自发性腹膜炎，脾大，操作，穿脱隔离衣，体检，劲部淋巴结触诊，乳腺触诊，脾触诊， 75号题病例分析是水痘77号病例分析：左肩关节脱位并大结节撕脱骨折。病史：活动后气促，双下肢水肿。操作：阑尾手术消毒。体格：气管检查，肺移动度，腹部触诊。80号题 病例分析是4个月小儿冬季出生，诊断佝偻病早期，一定要看看鉴别诊断病史集46岁男，持续上腹涨2年，呕血黑便6小时急诊体格检查：膝关节和下肢的检查，液波试验，心脏触诊操作：三腔二囊管止血3站房颤，胃癌，支气管肺泡呼吸音，心脏听诊好像是2狭，右心室肥厚 81号题：第一站，颈部无痛性肿块半月，、十二指肠破裂第二站，跟腱反射，腋窝淋巴结的检查，腹部体表标志，腰穿82号题 1、问诊：咳嗽、咳痰发热，脓痰，估计相关的是肺脓肿吧，自己看下书；2 、病例分析应该是慢乙肝，肝硬化合并自发性腹膜炎；3、体格检查是语音震颤，肝初诊以及脊柱的检查；4、硬膜外血肿；气胸；食管静脉曲张；医德医风；肺部的和心电图凭自己感觉！ 83号题体温测量、心脏叩诊、振水音，并问了稽留热概念及常见病，操作考的是导尿术，提问当膀胱高度充盈时，首次导尿量不超过多少病史集考的是发热咳嗽咳痰，病例分析是胆总管下段结石、胆管炎。主要记住答题模板即可，直接往里套，不过时间有点紧。上机影像学考点是心脏杂音、支气管呼吸音、心电图考点是心肌梗死、室上速，x片考点是气胸，ct是硬膜下血肿84号题病史集 发热，口腔黏膜溃疡病例分析 子宫肌瘤体查 腋窝淋巴结触诊 脾触诊 膝反射 问题:何为踝阵挛 阳性意义操作 前臂骨折固定 三角巾悬吊上机操作 支气管肺泡呼吸音 奔马率 胸腔积液 肠梗阻 房颤 右束支传导阻滞 硬膜下血肿88号题：病例分析：宫血症?不肯定，应该是肿瘤，需要验证！！89号题目1、病史集：活动后气促，双下肢水肿1个月，高血压6年。2、病例分析：肩关节脱位，骨折。3、体格检查：11，肺下界移动度 2，腹壁反射 3，墨菲氏征4、操作：男性留置导尿。92号题第一站 病史集 女，反复左上腹痛20年，腹泻5年，加重3天入院。病例分析 copd第二站 基本操作 胸穿 问题：诊断性胸穿抽液多少？气胸的话穿刺点在哪？体格检查 乳房视诊；振水音；脑膜刺激征 问题：中枢性面瘫和周围性面瘫的区别第三站 心脏听诊 房颤 胸部听诊 湿罗音+哮鸣音 胸片 肺炎 腹平片 肠梗阻 心电图 窦速；右束支传导阻滞 ct 脑出血 医德医风 选医生做法欠妥那个 93号题第一关：病史集：男性，40余岁，厌油腻食物2周，皮肤黄染3天。病例分析：（慢阻肺、ⅱ型呼衰、心力衰竭ⅲ级、呼吸性酸中毒）第二关：体格检查：测血压、心脏浊音界叩诊、腹部血管杂音听诊。基本操作：腰椎穿刺第三关：房性期前收缩、急性心梗？、胫腓骨骨折、左测胸腔积液、医生把病人介绍到小医院手术94号题：病例分析：高血压心衰病史集：发热惊厥99号题1.发热，下腹痛2.可能是呼衰，肺气肿3.量血压，腹部a听诊，胸部叩诊，穿手术衣戴手套102号题:第一站：病史集：女性，40岁，反复下腹部疼痛，伴排粘液脓血便2月病例分析：男性，45岁，右腰部疼痛2月，加剧2小时。右腰部涨痛2月，2小时前跑步时突然加剧，呈绞痛。既往3个月饮酒后右足趾第一关节红肿疼痛。查体：心肺无异常。右输尿管脐水平深压痛，右肾区叩击痛，辅查：尿常规见满视野红细胞，蛋白微量、尿酸542umol。第三站，吸痰，墨菲征，脑膜刺激征，呼吸运动。106号题 病例分析时女孩，7岁，发热2天，皮疹1天！！108号题：查体：体重测量，心脏叩诊，肝脏触诊（单手）操作：穿脱隔离衣病史集：女性患者，20岁，上腹部烧灼感，伴有腹胀。病例分析：剖宫产术后6天，右侧乳房胀痛伴发热3天。110号题第一站病史集呼吸困难，病例分析直肠癌114 广州番禺体查：肺下界 膝反射 左腹部包块深触诊操作：下肢骨折处理病例分析：肝ca问诊：哮喘 117号题 病例分析：心梗，心绞痛，糖尿病病史集：上腹部疼痛119号题第一站 试题编号47病例分析女性 ，37 腹痛腹泻，伴发热查体 右下腹轻压痛，无反跳痛检查：回盲部激惹征 诊断 肠结核并发出血试题编号36 病史集活动后气促，加重一周，既往有冠心病，陈旧性心肌梗死第二站试题编号忘了肺下界叩诊，肋脊角叩痛 巴氏征第三站119 (福建)1高血压 ，胸闷 心前区听诊 我选的是 心包摩擦音2 肺部听诊 老年女性，70多岁，反复咳嗽咳痰，加重 4天 听诊 选湿罗音3 上腹不适就诊ct 平扫和加强 急性胰腺炎4 气胸 5 结石 （肾？输尿管？）6 ecg：窦性心动过速7 室性期前收缩9 一个病人抱怨医生都没怎么看就让病人去检查 广东中山121号题第一站病史集：心悸病例分析：溃疡性结肠炎第二站体格检查：呼吸（呼吸运动，频率，节律） 脾触诊（仰卧位） 膝关节及小腿检查（包括浮髌试验）问：髌阵挛阳性表现及临床意义操作：骨穿（问穿多少毫升培养，穿刺部位）第三站：窦性心律不齐 湿罗音和支气管呼吸音？ 室颤 窦性心动过缓 急性胰腺炎 肾结石 肺癌 不应该收病人钱 125号 病史集，21，咯血病例分析，27，两下肺炎125号：收缩期吹风样杂音，向腋下传导干啰音和湿罗音肺炎硬膜外血肿左肱骨骨折房颤室性心动过速尊重病人的意见，因为这是病人的隐私权131号题 检查巩膜、瞳孔 呼吸运动 左结肠手术消毒问消毒范围，会阴消毒用新洁尔灭病例分析是建筑工人体重减轻2公斤的那个好像去年有我写的结核 另一个是餐后右上腹痛加重两天133号题病史集乏力伴巩膜黄染病例分析：心绞痛。第二站，插胃管。肺听诊。膀胱检查，浮髌试验。第三站：硬膜外血肿。 134号题第一站，病史集：男性，30岁，腹痛，高热，冠心病：不稳定心绞痛，窦性心律，心界不大，心功能ii级第二站：浅静脉穿刺，体格检查：眼球对光反射，胸廓标志，脾触诊第三站：收缩期吹风样杂音，肺部干湿罗音，一度房事传导阻滞

急诊内科

入院病历

姓名 袁立民 工作单位 上海机床铸造厂工厂

性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号

年龄 33岁 入院时间 xxxx-x-x xx:xx

婚否 已 病史取日期 xxxx-x-x

籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 xxxx-x-x

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

现病史 患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

系统回顾

五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。

呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。

消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。

血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史 生于上海16~17年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。

家庭史 父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。

体格检查

一般状况 体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。

皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。

淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

头部

头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。

眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。

胸部

胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。

肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

左（cm） 肋间 右（cm）

2 Ⅱ 2.0

3 Ⅲ 3.5

4 Ⅳ 6.0

Ⅴ 8.0

听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节 ，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。

脊柱及四肢 见专科情况。

神经系 手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

骨科情况

左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

检验及其他检查

血像：白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。

X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

小结

患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断（xxxx-xx-xx） 初步诊断

同右 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

求几扁妇科儿科病历范文

你看看有帮助

急诊经典一句话

1.对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。2.对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。3.以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。4.老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，是不是面具面容哟！5.气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红的颜色鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）6.眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！

7. 年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死 以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。8. 腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。9.静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。

10. 手外伤2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。11.胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克－ 死亡！

12.凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。

13.突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。

14.要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、检查结果，否则应怀疑诊断的正确性，. 15.皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状的可能；

16.对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题；

17.有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒可能；

18.心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能；

19.夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能；

20.不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷；

21. 高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。

22. 中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。

23. 胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！

24. 对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG；

25. 50岁以上病人首次以呼吸困难就诊－－首先考虑心源性！

26. 顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药,卡托普利之类的.

27. 甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏,否则还会复发.

28. 没有一定条件(C臂机,或好几个同事)不要轻易去取体表异物,它不像你想象的那么简单.

29. 异物刺伤,一定要拍片,会有异物残留体内的可能!

30. 莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症。

31. 突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，高度支持溶血危象。

32. 不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。

33. 任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的。

34. “急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出现巨大的倒置T波伴明显的QT间期延长，或有巨大的双相T波，发生原因不明，可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图，而仅有巨大倒置的T波，并结合晕厥或抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征”。

35、有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗；

36、持续腹痛，无固定压痛点，常规检查又无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病

37、主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现为腹痛，脏器缺血引起

38、外伤后X线检查阴性的患者一定要告知其复查,尤其可能肋骨骨折踝腕部一些有可能当时看不出来的部位,免得患者事后说你没诊断出来

39．排颈椎的X线片一定不要忘了开口位

40、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗

41、不要依赖放射线医生的报告，他们有时会出错，所以不管多忙，一定要自己仔细看片子

42、套用一句豪斯医生里面的经典台词：“everybody lies！”有时候患者提供的病史或隐瞒或误导，要相信自己看到的，查到的

43、教科书上讲的什么疾病什么年龄好发只是个统计数字，实际临床上会碰到好多奇怪的不相符的病例，所以思维要开阔，什么都是有可能的

44、急性胸痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸导联，因为V3r-V5r诊断右室梗塞敏感性特异性均高，但是持续时间短，很多时间只能在急诊室心电图中出现。

45、操作完气管插管，医生一定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班。

46、操作完气管插管，医生一定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班。

47、PCI术后病人下床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，千万不要忘了考虑肺梗塞;

48、急性起病四肢无力 查血钾 心电图

49、考虑脊髓病变一定要检查脊柱有无压痛

50、老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎

51、青霉素过敏要注意其的潜伏期

52、外伤病人诉眼睛不舒服，或视力下降，常规的颅脑CT，视神经管CT等的同时，千万不要忽视眼科会诊，可能的东东太多了，视网膜剥离，球后出血，诱发青光眼

53、外伤病人初次检查腹部无异常，夜间诉腹痛，在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时，一定得警惕外伤性动脉瘤。

54、幼儿外伤，首次CT无异常，或仅有颅骨骨折，夜间千万不要怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的家属阻扰，一定要定时叫醒幼儿，当心颅内迟发血肿，因为幼儿开颅手术死亡率奇高。

55、青少年突发腹痛,呕吐,乏力,要测血糖,警惕糖尿病酮症酸中毒。

56、糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮症酸中毒。

57、呼吸停止，瞳孔散大的年轻患者不能过早下定论，及时有效的呼吸支持可能逆转。

58、有机磷农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤，防止毒素再次缓慢吸收。

59、昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺脑—脑病间—癫痫解—电解质紊乱毒—中毒尿—尿毒症滴—低血糖滴—低血压心—心脏病肝—肝昏迷肺—肺性脑病。

60、服用地高辛病人出现黄绿视、心律失常一定查地高辛血药浓度，警惕地高辛中毒；

61、深静脉置管术后应检胸片查看管头位置，除外气胸；

62、对于外伤的病人体格检查，尽量做到暴露充分。

63、对于醉酒后可能有外伤的意识障碍患者，千万不要用“他只是喝醉了”去思考。因为病史不清，好多酒精过量的临床表现，如低血压，神志不清、瞳孔反应都同时可以是颅脑损伤、脏器出血的表现，要慎之又慎。

64、对于腹痛患者，下初步诊断后，仍要反复观查腹部情况。因为据统计，腹痛初诊只有30%是确诊的。

65、脑出血或脑外伤病人收缩压未高于180mmHg时不要轻易降压啊！

66、对于症状性癫痫特别是癫痫持续状态的病人，在积极应用AEDs效果不佳时，应该考虑到该患者是否有高血糖或者低血糖的存在，及时检查并予以纠正往往能够迅速缓解症状。

67、对于老年人出现不典型的头晕、头痛、精神症状、单肢无力以及记忆力减退等应当想到 慢性硬膜下血肿可能，注意追问是否在半月左右或者更长时间有外伤史，并常规行头颅CT检查。

68、排除其他原因的突发低血压，不要太相信貌似“正常”的心电监护，做个床边心电图，可能有意想不到的发现————室性心动过速。

69、轻度眩晕，精神萎，男性要多考虑小脑卒中，反之眩晕重，精神尚可，女性，外周性眩晕可能性大。

70、如果单纯的CK高，别忘查甲状腺功能

71、夏季高热病人，不要忘记乙脑、毒痢、中暑可能

72、清创缝合时一定要用手触摸探查伤口内情况，以免透明异物残留

73、久治不愈的干咳病人，要考虑咳嗽变异性哮喘可能

74、面对抬入的或救护车送入或家属非常紧张的急诊病人你要做的是： 1 吸氧（百草枯除外）2 生理盐水建立静脉通路 3 心电监护伺候 4 评估生命体征，尤其是呼吸和循环；5若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史完善相关检查做出初步诊断及治疗；6若生命体征不平稳立即给予紧急处理，通知护士准备好抢救，该会诊的马上会诊，能床边检查的项目尽快检查，同时简明扼要的向家属说明情况告知病危抢救有生命危险。7禁忌不评估生命体征就盲目外出检查 8遇特殊情况（无人陪护，没钱，，有纠纷苗头，疑为被害，等情况）一定记得向上级医生或医务处或总值班汇报 9 遇突发局面混乱或失控时，尽快躲避，防止被打，同时手机汇报医院相关部门。

75、老年人突发心衰\休克\恶性心律失常，要排除急性心梗。

76、大腿小创口刀伤,神志尚清醒的病人,要带手套用手指进去探探是否有伤及股动脉可能.

77、腹部小创口刀伤,伴低血压,低脉压,快心率患者要考虑是否有心包积血可能

78、住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞

79、机械通气患者突发氧合下降、呼吸困难，尤其在呛咳、吸痰后需高度怀疑气胸，因情况紧急，可行试穿抽气

80、老年患者的肠穿孔、急性腹膜炎完全可能无腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、血象升高等表现，诊断性腹穿往往能发现此类患者休克的原因

81、中老年病人，高血压病史，突发头晕加重，四肢肌力及肌张力正常，不一定就是单纯血压升高，也可能发生了腔隙性脑梗，千万不要开点降压药就放病人走了！

82、定位不明确的腹痛，即使无板状腹，如伴肠鸣音消失，高度考虑胃肠穿孔

83、凡35岁以上，上腹部以上疼痛不适的，均应做心电图（女性绝经后），已有血的教训。

84、育龄女性在拍片前一定要问是否怀孕！而且要记录在病历上，免得不必要的麻烦。

85、药敏史、月经史绝对要在病历上写清楚；病情变化随时记录，用药检查三思而行，多请示，多看病人几回；教授常常教导：能做的检查，一定要做；能不处理的，就不要处理了；

86、创伤病人按“CRASH PLAN”顺序体查，不容易漏项，体检后方可写体查，特别是心肺听诊，没做的不要胡乱臆测；三基基础一定要牢固！

87、多掌握些危重病学评分，病情轻重心里有数，但不能绝对盲目相信指南；

88、一定要亲自诊查病人，他人未必可靠，时常有意外的收获；

89、同事、患者关系要搞好，最坚强的盾可能从内部攻破，三分真病，七分心病，认着体贴照顾好病人；保护同行，保护自己，保护病人；

90、身边有记录本、数码相机、U盘，把身边重要的资料留下来，经常整理，收获不小；

91、看病后，多总结、多看书、多查文献，设立专题，建立团队，逐一攻破；

92、善待实习、进修医生和护士，没准人家一句话就是你的救命稻草；想想当初自己是怎么过来的；

93、治疗效果特好的甲亢一定要注意排除合并桥本甲状腺炎.

94、学龄前期儿童阵发性脐周痛伴发热要注意肠道病伴感染

95、青少年或学龄期儿童腹痛要注意过敏性紫癜(腹型)注意查体

96、老年人腹痛如果症状重于体征,B超心电图无异常要注意可能肠系膜栓塞小肠坏死.如果有房颤就更要注意了.

、青年女性,昏迷但生命体征平稳,各项检查正常,瞳孔大.偶有烦燥要注意或(类)中毒.

98、对于全身乏力的患者，除了查血钾，血糖外，还应该查T3,T4,TSH，有时候甲亢也可以低钾。

99、年青患者忽然面色苍白，低血压，要考虑到急性消化道出血。

100、对呼吸困难，呼吸不快，肺部没啰音，呼气相没延长，神智不清的患者，不能排除哮喘，一定要问其家属有没有哮喘病史，有可能是重症哮喘。

101、腹痛病人，肾区扣痛，B超提示结石的病人，不能想当然就是肾绞痛，有时很有可能是阑尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意观察排除其它疾病，检查最好多做。

102、婴幼儿气促，首先看是不是鼻屎多而塞住了。

103、老年患者肺炎，不一定有气促咳嗽，有时仅表现为纳差，要注意肺部听诊。

104、上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝！

105、眩晕,头昏,头晕,晕厥鉴别要明确.眩晕:机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍.表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转,浮沉,漂移或翻滚感. 头昏:以头脑昏昏沉沉不清晰感为主.头晕:间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感.晕厥:突然发作,意识丧失时间段,不能维持正常姿势或倒地,在短时间内恢复.

106、急腹症的病人，若先发热或呕吐，然后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎。阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛--体温升高---白细胞增高与核左移现象。

107、女性患者，如出现急性腹痛，除前面多位战友提到的要验HCG外，还要问问问白带情况 如果有发热 白带增多、型性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能。

108、出现5P症时需要考虑到腹主动脉夹层骑跨髂总动脉

109、注意给病人常规做大便隐血试验,会减少漏诊和误诊

110、对于四肢无力的患者,有多尿、高血压时，要想到原发性醛固酮增多症

111、冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，注意双肺呼吸音变化，教训教训。

112、剧烈头痛病人做头CT正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影。

113、抽搐作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒。

114、低钾血症要想到是否有钡中毒。

115、腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病酮症所致腹痛可能。

116、符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区。

117、上腹痛也可能是气胸的唯一症状。

118、高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿胀者，应注意ACEI的血管神经性水肿

119、腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹痛；腹痛急诊，以手压腹者考虑内科性腹痛120、有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒（前者经济条件较好，多长期服药；后者经济较差，常未用药）

121、不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染

122、年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者，首先排除过度通气综合征

123、查看心电图时，先看心律而非心率

124、胸痛鉴别诊断中按 “严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）---急性大面积心梗---肺大血管栓塞---张力性气胸---急性心包填塞---膈疝---胸部肿瘤。另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。

125、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）”。

126、脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别。

127、临床常见育龄女性，小便后突发下腹部疼痛，呈剧疼，B超提示卵巢囊肿楴扭转，当然还需排除结石

128、昏迷查因；AEIOU 低低糖肝暑A-脑动脉。E-精神神经 I传染病 O-中毒 U-尿毒症低-低血糖 低-低血压底血钾 糖-糖尿病 肝-肝病 暑-中暑

129、咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不除外口腔出血情况

130、急诊高血压，既往无病史，请稍为观察片刻，不要急于减压，那可能只是象

131、上腹激烈疼痛，请查肝胆脾B超：腰腹痛弯腰来诊，请查泌尿B超；痛来痛去痛到右下腹，阑尾B超跑不了；

132、**模样腹痛来诊，要查HCG、妇科B超；**模样昏迷来诊，先考虑酒醉或过量处理，但不要忘了去查个头CT。

133、“一旦得骨髓炎，永远得骨髓炎”：探讨疾病预后问题；鉴于骨髓炎感染的类型和特征，其随时都可能复发。但骨髓炎确切的复发率并非100%。

134、“骨髓瘤的3个无：无发热、无脾肿大、无碱性磷酸酶升高”：探讨疾病诊断问题。通常在血液系统肿瘤中，发热和脾肿大是常见的症状，但是无并发症的骨髓瘤不然。破坏骨骼的肿瘤可导致碱性磷酸酶升高，但骨髓瘤中碱性磷酸酶不高。如果患者出现发热，则存在感染；如果有脾大，需要考虑淀粉样变性或者POEMS综合征：碱性磷酸酶升高。则考虑有骨折。

135、?如果一个COPD患者有杵状指，应该检查CT，不伴有肿瘤的COPD很少出现杵状指

136、?40岁以下的帕金森患者应查肝功能，需要考虑Wilson病的可能

137、慢性对称多发关节炎如果不累及臀部和双肩，可能为痛风

138、对于缺铁的成年患者，除非可以证实为其他疾病，否则该患者存在出血

139、?只有10%的肺栓塞起源于上肢；因为上肢静脉有更多的组织型纤溶酶原激活物

140、?如果一个胸疼患者出现“休克样表现”伴有血压升高，那么诊断应该是主动脉夹层

141、?如果无牙疼患者发生肺脓肿，除非可以证实是其他疾病，否则是肺癌。

142、结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核。虽然椎体结核少见，但教训深刻。

143、昏迷谨防低：低血压、低血糖、低血钠、低血钾、低血氧、低PH

144、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留

145、头晕头痛的病人,嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的舞蹈症

146、长期服用激素病人，血象可以升高的

147、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层

148、?每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘发作，一定要问烟雾刺况。

149、一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手---甲亢、

150、发热病人在用 来比林 之前，一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，极易引起呼吸骤停！

151、晕厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除。

152、腹痛，肌肉震颤，注意看看瞳孔，查胆碱酯酶，排除有机磷农药中毒。

153、低血糖昏迷的病人双侧瞳孔也会散大。

153、对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。

154、中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。失血性休克－ 死亡！

155、高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。

156、外伤几天后突发腹痛，要想到迟发型脾破裂。

157、PCI术后病人卧床沙袋压迫股动脉穿刺点时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，需要考虑迷走反射

158、平时有房颤的病人如果心电图突然规整了，那么你要小心电解质紊乱了，尤其是高钾血症的发生。

159、急腹症的病人如果叩诊鼓音明显且移动性浊音阳性，诊断性腹穿如果抽出气体的话，一定要高度怀疑消化道穿孔，不要以为是自己穿到了肠道。

160、胸闷患者————原因不明——一定要查血气，如果PH值小于7，患者死亡率接近100%

161、坠落伤低血压者勿漏全骨盆片；胫腓骨骨折也可能脂肪栓塞；小儿摔伤记得摸下锁骨。

右下肋疼痛几天了是怎么回事？

妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对药品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 （二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。 二、妇科病历举例 入院记录 卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。 自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。 患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。 体格检查 体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。 妇科检查 外阴发育正常，分布均匀，两侧大小对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡**分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。 检验 血常规：红细胞计数4×10¹²/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6×10⁹/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">，真菌<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最后诊断（1991-11-13）</td> 初步诊断</td> <tr> 1.子宫肌瘤，多发性</td> 1.子宫肌瘤，多发性</td> <tr> 2.输卵管积水，双侧</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宫颈炎，肥大性，慢性</td> 3.继发性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，继发性</td> </td> <tr> <p class="jiaodui">许博文 </td> <p class="jiaodui"> 许博文/陆永健 </td> </tbody></table> 入院病历 <table border="0" width="100%"> <tbody> <tr> <td width="13%">姓名</td> <td width="22%">卢芝香</td> <td width="23%">工作单位职别</td> <td width="42%">上海压铸厂工人</td> <tr> <td width="13%">性别</td> <td width="22%">女</td> <td width="23%">住址</td> <td width="42%">上海市凤阳路100弄2号</td> <tr> <td width="13%">年龄</td> <td width="22%">40岁</td> <td width="23%">入院日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">婚否</td> <td width="22%">已婚</td> <td width="23%">病史取日期</td> <td width="42%"> <p>1991-11-7 </td> <tr> <td width="13%">籍贯</td> <td width="22%">浙江省肖山县</td> <td width="23%">病史记录日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">民族</td> <td width="22%">汉</td> <td width="23%">病史陈述者</td> <td width="42%">本人</td> </tbody></table>主诉 发现腹部包块1年，近3个月明显增大。 现病史 患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。 月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。 过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。 呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。 循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。 血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。 泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘<br> 液样，无臭味。 内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦<br> 无性格异常改变等。 神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无。 个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。 月经史 18[（3～5）/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。 婚产史 20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未取避孕措施）。 家族史 父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。 体格检查 一般情况 体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球<br> 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无<br> 异常。 口腔：口唇我发绀及，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄<br> 白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿<br> 大，无充血及脓性性分泌物。 颈部 对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不<br> 怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及<br>静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举<br> 性搏动。 叩诊：心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。 听诊：心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不<br> 传导，其他瓣音区无杂音。A 2</sub>＞P 2</sub>，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动<br> 波及其他异常搏动。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质<br> 地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。 脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。 神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 妇科检查 外阴 发育正常，已婚经产型，分布均匀，两侧大小对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。 阴道 伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡**粘液样分泌物。 宫颈 光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。 宫体 宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。 附件 右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。 检验及其他检查 血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×10⁹/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。 尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。 肝、肾功能：正常。 白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞。 心肺X线：正常。 B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。 小结 已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最后诊断（1991-11-13）</td> 初步诊断</td> <tr> 1.子宫肌瘤，多发性</td> 1.子宫肌瘤，多发性</td> <tr> 2.输卵管积水，双侧</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宫颈炎，肥大性，慢性</td> 3.继发性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，继发性</td> </td> <tr> <p class="jiaodui">许博文/陆永健 </td> <p class="jiaodui">陆永健/方建明 </td> </tbody></table> 病程记录 11991-11-7 患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗，而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占据整个盆腔，约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑，左侧明显高低不平。目前病人情况良好，大小便正常，食欲好，诉睡眠差，已开长期医嘱：氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常，胸透正常。待主治医师检查后，再决定手术日期。 陆永健/方建明 1991-11-9 今晨许主治医师取病史报告，并给患者作妇科检查发现：外阴及阴道正常，会阴陈旧性Ⅱ°裂伤，宫颈光滑肥大，子宫增大如儿头大，质硬，不活动，其左上部表面高低不平，可触及结节样感，整个包块略偏左，双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现，分析如下。 1.子宫肌瘤 7年前流产后未再孕，下腹包块1年，近3个月长大明显，月经量增多，伴血块，周期缩短，腹胀不痛。依据检查，子宫界线不清，而实质性包块与宫颈关系密切，且高低不平，位于子宫部位，故首先考虑为子宫肌瘤，并疑有肌瘤变性或恶变的可能。 2.炎性肿块 人工流产后7年，未避孕，亦未再孕，有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块，一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大，其病变多为肉芽肿，且常有坏死或化脓；而此患者并无此病史，此肿块为实质性，表面高低不平，所以难以单纯炎性肿块来解释；可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。 3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性，生长迅速，表面高低不平，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳，除觉腹部发胀外，无发热、疼痛、消瘦等情况，且肿块与周围界限较清楚，故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切，必要时可用宫腔探针探查宫腔，以协助诊断。 根据上述分析，许医师认为以多发性子宫肌瘤，并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连，故手术过程中必须仔细分离粘连，注意勿损伤输尿管及邻近脏器，粘连紧密者，分离时亦易出血，还应注意彻底止血，术前备血待用。因考虑患者已40岁，肿瘤有恶变的可能，故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式，说明手术中可能出现的意外情况，如出血、损伤、意外等。家属表示理解，同意手术。术前讨论已进行，认为肿瘤近三个月来增长快，除子宫良变外，亦应考虑恶变可能，术中应联系冰冻切片，必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定，饮食尚可。 陆永健/方建明 手术记录 手术日期 1991-11-13 开始8：00 结束11：00 术前诊断 子宫肌瘤，合并慢性盆腔炎或炎性包块 术后诊断 1.子宫平滑肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧 手术名称 全子宫+双侧附件切除术 手 术 者 许博文 龚素贞 陆永健 方建明 洗手护士 陈小芳 麻 醉 持续硬膜外 麻 醉 者 李琼花/赵贞卿 手术经过 平卧位，腹部皮肤常规消毒，铺巾单。下腹正中线切口长约14cm，按层切开皮肤、皮下脂肪组织，止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜，探查腹腔：子宫增大约5个月孕宫大小，部分埋于阔韧带内，表面高低不平，有4个3×4cm大小之肌瘤突起，其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水，与同侧卵巢粘连，并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。 分离周围粘连后，用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带，切断，用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端，分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤，子宫游离后，再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带，用粗、中丝线贯穿二道，结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶，直至子宫动脉上方，横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处，并上下分离，向下推开膀胱后，钳切双侧子宫动脉，用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端，钳切双侧子宫骶骨韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端，切开骶骨韧带断间之盆后腹膜，将直肠推离至宫颈外口水平，再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后，钳切双侧主韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端，在阴道穹窿部环形切除子宫，以干纱布一块塞入阴道内，继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端，用I号铬制肠线褥式缝合，并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部；继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面，反复止血，检查无出血，遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔，检点纱布、器械，数目正确，逐层缝合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多，输血600ml，输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利，患者安静、合作，保留导尿管通畅，尿液清晰，术中排出尿量共约400ml。术毕，送回病房。 切除的子宫约妊娠5个月大小，表面高低不平，突出4个约芋艿大小的肌瘤，双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。 许博文/龚素贞 1991-11-13 手术后病程记录 今日上午在持续硬膜外下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤，多发性，双侧附件炎性变化，伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内，剥离时渗血较多，曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml，手术经过顺利。 回病房后，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时予止痛。 陆永健/方建明 1991-11-14 术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，今日输液2000ml，下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放，明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×10¹²/L,WBC9.6×10⁹/L,N81%,L19%。 陆永健/方建明 1991-11-15 术后第2天，体温38.1℃。咳嗽仍较剧，痰不易咯出。因能进流食，故未予补液。已用蒸汽吸入，并肌注青、链霉素，嘱病人多翻身活动。病理检查报告：①子宫体平滑肌瘤；②增生期子宫内膜；③慢性宫颈炎；④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气，上午拔除保留导尿管。 陆永健/方建明 1991-11-16 术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。仍有低热，继续抗感染治疗。自动排尿通畅。 1991-11-19 近3天体温已降至正常，今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线，愈合良好。 陆永健/方建明 1991-11-21 咳嗽减轻，一般情况尚佳，复查Hb105g/L，血常规正常，准备出院休息。 陆永健/方建明 1991-11-23 咳嗽好转，一般情况好，明日出院。 陆永健/方建明 1991-11-24 出院记录 40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于1991年11月7日入院。入院后经准备，于11月13日在持续硬膜外下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。 出院时嘱咐：①休息二个月；②1月后门诊复查；③保持外阴清洁。

3

儿科病历

一、儿科病历书写要求

（一）病史

病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：

个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1．胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史

1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传史。

3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

（二）体格检查

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：

1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。

2．一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

3．头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色

53 103 124 40 9 62 75 7 34 65 70 64 91 66 20 93 109 68 84 46 120 9 148 99 145 14 16

53号：病史集：女，46岁，突发胸闷、憋气，咯血10小时 病例分析：老年男性，粘液便伴腹痛消瘦乏力半个月，其父大肠癌病史，查体：左下腹可触及肿块，粪便隐血2+，白细胞11000,血红蛋白80， 操作：浅表淋巴结触诊，伤口换药，戴手套. 103号：病史集：男，55岁， 腹痛、寒颤、高热伴黄疸2天 病例分析：典型冠心病，劳力性心绞痛 操作：以外伤气胸病例为例，围绕气胸问了一堆问题，全部口答，包括气胸查体所见，怎样处置，如何操作，气管移位见于什么情况 吸入氧浓度%=21+4*吸入氧流量（L/min) .124号第一站:病史集：十三岁男孩发热伴又膝关节痛3天 考虑是：化脓性关节炎 病历分析：高脂饮食后腹痛5天 考虑是：急性胰腺炎 第二站:操作:病史提示呼吸衰竭心肺复苏，考的是简易呼吸机的应用加气囊呼吸 体检:病史提示是肠梗阻(考的是腹部的视诊和触诊）第三站：肺部听诊：吸气性哮鸣音 胸片：右下肺肺炎 心音听诊：奔马律 心电图2个：室早、窦缓 医德医风：与病人谈话 .40 病史集：上腹隐痛伴反酸,妁痛15年,呕血2天. 病例分析：高血压性心脏病 X线，气胸,胃癌 心电：室早,急性心肌梗塞 医德：搭车开药肺部听诊：右下肺支气管呼音 心脏听诊：听诊区 基本操作：腹部视诊,导尿 .9号 昏迷5小时,高血压10年,溃疡病 多煤体简单,只是考官提示 后反而错了,可惜呀 腰穿,忘戴口罩,可惜, 胸部叩诊：正常呼吸动度？呼吸动度减少见于？）右下肺实音是什么病?难.面部浮肿2月余, 溃疡病并穿孔 腹部触诊 手术衣及无菌手套 62号 病史问诊：女性上腹痛2日，加重伴恶心、呕吐4小时 病例分析：髋关节后脱位.查体：心脏触诊 操作：胸穿 多媒体：注意一中年女性发热三天是个正常X光片.室早，急性心梗，肺癌X光，收缩期吹风样杂音向腋下传导，左上肺呼吸音减弱.医德：红包 第一站1，男性，56岁，吞咽困难伴消瘦1年。2，病例分析：心绞痛.第二站1，脾脏和胆囊的触诊 提问1，墨菲氏征阳性常见什么病？2，胆囊肿大，有实者，常见什么病？.2，吸痰术 第三站 心电图：室早，房颤 X片：克雷氏骨折 听诊：湿啰音，心尖隆隆样杂音 75号这是第一站:1 男性37岁，腹痛8年，黑便2天；2 胸部闭合性外伤、左侧液气胸、左第6肋骨骨折；第二站1 测血压；2 甲状腺手术的术前准备：消毒，穿衣戴手套..提问1 什么是脉压？何谓脉压增高等；2 阑尾炎的消毒范围等；第三站1 右肺上部听诊2 肺动脉瓣听诊区：动脉导管未闭：连续机器样杂音；3 右股骨骨折；4 可能是右侧胸腔积液；5 正常心电图6 急性心梗；7 开药要合理，根据病情5男枰?。。?7号：病史集男，45岁，呕血1天，血压降低，既往慢性肝病史。病例题！~右髋关节后脱位..查体，腹部触诊,腹部包块触诊，炎性包块于肿瘤的鉴别，操作：腹腔穿刺：书上说（协和那本）的是先垂直进针，后斜型刺入，我照做了，考官说我做错了，一头雾水！~他说应该直接斜进针！多媒体：呼吸性啸鸣音，房性期前收缩，肺动脉瓣听诊区，胃癌，胫腓骨折，房颤，医德：不能坐在床上。14号病史集：腹痛、发热、血压下降，黄疸。病例分析：发热、贫血、牙龈出血。查体：深反射（肱二头肌反射、膝反射、跟腱反射，问得比较详细，包括关节弯曲角度、叩诊部位、反射幅度、反射中枢等等，还问了一个，大脑中动脉损伤后运动系统表现及为什么，如对侧偏瘫且是硬瘫，偏身感觉障碍） 操作：一儿童溺水后呼吸停止，心跳仍存在。主要考察人工呼吸会问初始应连续口对口吹几口气。.34号第一站：病史集：女性，20岁，颜面浮肿5天。病例分析：中年男性，间断性上腹痛3年，加重三天。三年前因饮食不当后出现上腹痛，腹胀，伴恶心，无呕吐，无烧心泛酸。服胃药后好转。3年来反复发作，多于秋冬，冬春交界时发作，进食后疼痛加重，空腹时缓解。近3天劳累后加重。查体：腹软，剑突下压痛，余无异常。血红蛋白，白细胞正常。腹部B超：肝胆胰脾肾未见异常。第二站：查体：眼部（眼球运动，对光反射，调节与辐辏反射，震颤）问瞳孔缩小见于什么情况。辐辏不良见于什么。操作：胃大部切除术的消毒，及消毒后穿手术衣。（消毒铺巾完毕后，执行者仍需手臂浸泡酒精2－3分钟或再度用碘伏涂擦双手臂，然后方能穿手术衣及戴手套。）第三站：上机：肺部听诊（大叶性肺炎）听诊右下肺，答案：有支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音增强，其余的忘了，我的听诊太差，实在不知该选什麽。指出图示是什麽听诊区。心电图：室速，阵发性室上速。读片：右胫骨骨折，结肠癌。医德：不要收红包。 65号病史集:男性,76岁,发热,咳嗽1周.意识不清2小时.病例分析:十二指肠溃疡穿孔..基本体格检查:测血压 基本操作检查:甲状腺的手术消毒,穿脱手术衣及无菌手套 ..70号题。病史集：女性，35岁，腹痛，腹泻，伴脓血便，加重5天 病例分析：胸骨骨折.体格检查：周围血管征的检查，问主动脉瓣关闭不全的周围血管体征。基本操作：脊髓损伤病人的搬运肺部听诊错了，心电图可能是心梗和房早，x线是结肠癌。病史集：女性36岁，腹泻伴里急后重3天。病例分析：胸部闭合性外伤、胸骨骨折、液气胸、休克体格检查：心脏视诊（提问：心脏膨隆常见4男┘膊。砍＜?蚵‖恢茫坑也嘈毓堑诙?咴蹬耘蚵〖?诤沃旨膊。浚┎僮鳎盒姆胃此斩嗝教澹赫?：粑?、右侧气胸、结肠癌、室性早搏、窦缓、还有一个忘了，呵呵。.医德：穿刺失败后应如实向患者交待..1 男性37岁，腹痛8年，黑便2天；2.液气胸,6肋骨骨折 正常心电图,心梗,右侧胸腔积液右股骨折

神经病理体征5项 甲状腺的消毒范围 阑尾炎的消毒范围 .64号：病史集和病例分析分别是：胃溃疡癌变和右肾损伤...体格检查是肝脏的触诊和叩诊，提问上下径是多少？异常时如何描述？..操作是胸穿，边做边讲，提问为什么从下一肋骨的上缘，哪些血管和神经。.最后是正常心电图和心梗，肺转移癌，胃十二指肠溃疡穿孔，主动脉瓣第二听诊区和吸气性哮鸣音.91号病史集:右上腹痛2天,恶心呕吐4小时病例分析:老年男性咳嗽咳痰带血丝,有吸烟史,胸片右肺门阴影..第二站题号12心脏触诊,胸穿..第三站题号66肺听诊错了,男性发热咳嗽一天,答案可能是正常心听是心包摩擦音,心电图是正常和下壁心梗..胸片是胫腓骨折,胃癌(依据病史老年黑便) 医德是处方那个..20号：第一站：1 男性37岁，腹痛8年，黑便2天；2 胸部闭合性外伤、左侧气胸、血胸，左第6肋骨骨折；..第二站：1.胃泡鼓音区2.移动性浊音3.肋脊角叩痛4.传染病院隔离衣的穿脱...第三站: 1.正常呼吸音2.早搏3.肺侵润性肺结核4.右心室肥大.5.Ⅲ度房室传导阻滞6左股骨头骨折7.医患应建立和谐的关系...93集病史：9岁小孩，左膝关节红肿，热，痛3天病历分析：急性肾小球肾炎..操作：脑膜刺激征，穿脱隔离衣 多媒体：胸膜摩擦音，肠梗阻，心梗，其他比较简单 ..941.病史集:上消化道出血2.病例分析:甲亢,可惜没别的数据..3.体格检查:胸闷气急等需要做那些体格检查.说出心脏瓣膜听诊的部位.4.基本操作:锈钉刺伤后如何换药5.放射线检查:气胸,胸腔积液6.心电图检查:房早/室早.7.胸部听诊:捻发音/肺泡呼吸音等8.心脏听诊:隆隆样杂音...109史集:一男性,24岁,胸疼2个月,咯血一周. .2.病例分析:一女性,低热,消瘦,体查右下肋5厘米压痛,B超示肝内占位变. .3.操作,脑膜刺激征,锥体束病理反射,阑尾切口换药,戴手套.过还问了小儿 有锥体束病理反射吗?..68病史集：突发上腹剧痛8小时 病历分析：急性白血病，肺部感染 体格检查：肺下界活动度..操作；逆水小儿人工呼吸提问：肺上界扣诊的意义？.上机题支气管呼吸音，腕部骨折，胸腔积液 正常心电图，右室肥厚 医德：医生不能塔车开药..1.两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应.2.当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？.3.如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质..4.什么是三音心率？包括哪些？如何区别？.5.胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为6⒃啵?医缥?巫笤担?ぞ段?－13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大等。.6.什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？.答：下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。..7.腹壁反射意义：上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。 一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。..8.角膜反射临床意义:直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。 直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。..9.一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？40岁男，发现四肢端红斑2周。2周前发现四肢端圆形红斑，无痛无痒。到医院以治疗无效。曾有尿道口溃疡，不治自喻。有淋病史一年，已治俞。查体：四肢端圆形红斑，大小1-2cm，有银宵--meidu.84.病史集：一女性,70岁,突发胸憋，咳粉红色泡沫痰1天,高血压病史24年. 2.病例分析:一男性,？岁，早晨起突发剑突下疼痛，恶心，全复疼痛8小时,查体有腹膜炎体征3.体格检查,心脏听诊，问了三音率和奔马率的区别，如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么,4.操作：被锈钉戳伤后怎么处理为什么？5.机考，肠梗阻，2度房室传导阻滞，包裹性胸腔积液病史集:一男性,24岁,胸疼2个月,咯血一周.广东考区46号1气胸2直肠癌.3脊柱的搬运4气胸的触诊 肺的移动度及意义 肺上界的值及1 福建省今天考题病史集：男 ？岁上腹痛2天，全腹痛12小时分析：男 18岁，发热，咳嗽，咳痰一周。无明显诱因出现，咳嗽咳痰。干咳，痰少。t 38.3 生命征吴其他异常。胸部红色丘疹，肺部查体未见异常。否认结合史。x线：右肺中叶低密度片状阴影.查体：男 突然昏倒，既往高血压史，问神经系统查什么？ 提问 反射的反射弧操作：甲状腺手术的消毒，范围，穿衣，戴手套。提问 阑尾炎的消毒范围多媒体：右下肺支气管肺泡呼吸音+湿罗音.心脏的没听出来 可能是窦速..左气胸 心包积液.室早..室上速 ..120号题，1.问病史：男性，65岁，间断上腹部疼痛10年，恶心呕吐3天 2.病例分析：男性，45岁，心肺正常。躯体和四肢出现红色疹子1W,经抗治疗无效一个月前溃疡，后自愈，现手足躯干有铜红色疹子，周围有领带状拖屑。1年前治愈.3.体格检查：心脏各个瓣膜区的听诊，顺序，听到心尖部舒张期隆隆样杂音听诊需要注意哪些.4.基本操作：农民，2天前足底被土里的利器划伤，2天前曾简单包扎，打过破伤风。现在到你这里就诊，你需要怎么处理，提问：双氧水和高锰酸钾的浓度，双氧水起什么作用，破伤风是什么菌.

第一站的病例分析真是头痛，大家说这个是什么，我的诊断是待查，软下绀。后来翻书又觉得是玫瑰疹，考第二站的时候还在抱怨命衰，碰到这种题，旁边一个正好是皮肤病院的，她说是很典型的梅毒，可能是2期 ..郑州考区：病例分析：急性阑尾炎.体格检查：甲状腺冷结节.技能操作：乳腺脓肿换药..医德医风：看钱开药 9号题第一站 病史集：间断性腹痛8年，阵发性腹痛恶心呕吐2天 病例分析：24岁男性，烦渴多尿1周，发热恶心呕吐1天 查体神志恍惚，咽充血，余未见异常。辅查尿酮4+，尿糖4+,GLU22mmol/l,二氧化碳结合力12mmol/l..第二站 查体：外伤病人怀疑是气胸，做相关体查 提问：张力性气胸有什么肺部体征，气管右偏见于什么 操作：胸穿抽气 提问：抽了4000ML气体后还有该怎么办 术后要注意什么 第三站 心音：室缺（全收缩期杂音，广泛传导） 心电图：室早， X线：肱骨骨折，肺结核 肺部：呼气性哮鸣音 医德：要根据病情开药 148号题 第一站 病例分析：消化性溃疡并穿孔， 病史集：流行性脑脊髓膜炎 第二站 查体：一脑梗死病人的体查 提问：巴氏征阳性可见于正常人吗 操作：胸穿抽气

提问：抽了4000ML气体后还有该怎么办 术后要注意什么（跟上面题一模一样，提问也一样） 第三站 心音：室缺（全收缩期杂音，广泛传导）心电图：室早， X线：腕骨骨折，胃癌 肺部：呼气性哮鸣音 医德：要保护病人私隐 99号题 第一站：病史集：38岁女性，阵发性右上腹疼痛3天

病例分析：进行性面色苍白1周，尿黄2天。查体皮肤轻度黄染，脾大。HB80G，PLT160， WBC4.7，COOMBS（+），尿胆原强阳性，尿胆红素阴性。

第二站：查体：一患者针灸理疗颈部后出现气促，该做什么体查 操作：清创缝合 第三站：窦速，正常心电图，浸润性肺结核 二尖瓣关闭不全 肠梗阻

支气管肺泡呼吸音+ 湿罗音 肺气肿两肺湿罗音及哮鸣音 145套 病史 右上腹隐痛1月 伴皮肤巩膜黄染一周 病历分析 是个结核的吧 可能还有哮踹 技能 到尿 .查体 没有 是个什么小儿 先天性心脏病 全部是问问题 ..问 心脏触诊有什么异常体征.什么叫脉压 脉压差减小 多少有意义..减少见于什么病..异常搏动见那些地方..心脏搏动见于那里 范围是多少.。多媒体 左上肺呼吸音减低。心尖部吹风样杂音 左掖下传导 正常新电图

阵发室上速。。肠梗阻。。剩下的一个 片子 一个医德遗风 都没有分 。14上消化道出血。血气胸。小腿骨折的处理。16号 病史集；颜面部水肿5日

病历分析：1，左上部肺炎2，感染性休克。体格检查：胸部触诊。操作：心肺复苏 。5号题,病史集:食道癌。病例分析:高血压性心脏病。体检:颈部淋巴结的触诊。他说是操作考的这个(我也没弄明白):眼部检查.